刘益娟 （福建医科大学附属第一医院消化内科 福建福州 350001）
【摘要】为探讨非酒精性脂肪肝（NAFLD）患者发生2型糖尿病的危险因素及脂肪肝的程度与血糖控制情况的相关性。选取2007年1月至2012年12月由福建医科大学附属第一医院内科收治的非酒精性脂肪肝患者149例，对伴初诊2型糖尿病组与单纯非酒精性脂肪肝组进行单因素和多因素的分析，探讨非酒精性脂肪肝患者发生2型糖尿病的危险因素。同时对88例非酒精性脂肪肝伴初诊2型糖尿病患者，根据脂肪肝超声分度，探讨其程度与血糖控制情况的相关性。结果显示，2型糖尿病的发生与糖尿病家族史、空腹血糖、血清空腹胰岛素、餐后2h胰岛素、甘油三酯、载脂蛋白A1有显著性关系。非酒精性脂肪肝伴2型糖尿病组的患者中，随着空腹血糖及糖基化血红蛋白值的升高，脂肪肝的程度加重,二者具有相关性（P<0.05）。故研究NAFLD患者发生2型糖尿病的危险因素，对早期干预和治疗糖尿病具有重要的临床意义。积极控制血糖，改善胰岛素抵抗，可延缓脂肪肝病程进展。
【关键词】非酒精性脂肪肝 2型糖尿病 危险因素 相关性
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0027-02
【Abstract】To explore risk factors of types 2 diabetes in patients with Nonalcoholic fatty liver disease, and stduy the association of fatty liver with blood glucose. 149 patients with Nonalcoholic fatty liver disease were selected from the first affiliated hospital, Fujian medical university from Jan. 2007 to Dec.2012. 88 cases of Nonalcoholic fatty liver disease with type 2 diabetes were enrolled into study group.The control group were made of 61 cases of simple Nonalcoholic fatty liver disease. All the factors were studied by statistical method of univariate and multivariate analysis. Then we can explore the risk factors of types 2 diabetes in patients with Nonalcoholic fatty liver disease. The family history of type 2 diabetes mellitus,fasting plasma glucose，fasting insulin,2h insulin, triglycerids, APOA1 were identified as the most important risk factors by multivariate analysis. In the study group,We can notice that with the increase of blood gluse and glyoosylated hemoglobin,the level of severity increased as well.The severtiy was positive correlated to FBG and GHB.
【Keywords】Nonalcoholic fatty liver disease Type 2 diabetes risk factors Association
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指除酒精和其他明确的肝损害因素所致外，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪为主要特征的临床病理综合征，其疾病谱包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和NASH相关肝硬化。
据国外文献报道，在亚洲人群中，NAFLD的患病率为14-16%。现有资料显示[1]，非酒精性脂肪肝与糖尿病关系非常密切，约33%的脂肪肝患者合并有糖尿病，而在糖尿病患者中，约21-78%伴有脂肪肝。本文通过分析比较糖代谢尚正常的单纯性非酒精性脂肪患者与合并2型糖尿病的脂肪肝患者的相关指标，以探讨单纯性脂肪肝患者发生2型糖尿病的危险因素。
NAFLD的影像学诊断目前仍主要是通过超声诊断，从疾病谱发展来看，单纯性脂肪肝，部分会发生脂肪性肝炎，进而通过肝纤维化发生肝硬化，最后可能会死于肝癌或肝功能衰竭。本文对非酒精性脂肪肝伴初诊2型糖尿病的88例患者，根据脂肪肝超声分度，探讨其程度与血糖控制情况的相关性。
1 资料和方法
1.1 基本资料
选取2007年1月至2012年12月，由福建医科大学附属第一医院内科收治的具备完整病史资料的非酒精性脂肪肝住院病例。所有病例均根据非酒精性脂肪性肝病诊断指南[2]诊断。非酒精性脂肪肝伴初诊糖尿病患者须是本次入院初次诊断糖尿病，既往无使用胰岛素或其他降糖药物。88例非酒精性脂肪肝伴初诊2型糖尿病患者作为实验组，其中男性46例（52.27%），女性42例（47.73%）；最大年龄80岁，最小年龄13岁，平均年龄（50.4±14.7）岁。随机抽取同期诊断为单纯性非酒精性脂肪肝患者61例作为对照组，其中男性36例（59.02%），女性25例（40.98%）；最大年龄84岁，最小年龄19岁，平均年龄（53.9±14.4）岁。
1.2 方法
记录所有患者的性别、年龄、体重指数、吸烟史、糖尿病家族史、血压、空腹血糖、血清空腹胰岛素、餐后2h胰岛素、糖基化血红蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、脂肪肝程度等。其中超声诊断须由同一名医师完成，根据非酒精性脂肪性肝病诊断指南诊断及分度。
1.3 统计
应用SPSS16.0统计软件进行统计分析。统计结果以P<0.05作为差别有统计学意义的标准。
2 结果
2.1单因素分析：计数资料性别、吸烟史、糖尿病家族史、高血压病史采用四个表资料的X2检验（见表1）；年龄、计量资料BMI、FBG、FNS、P2h NS为偏态分布，应用Levene检验（见表2）；计量资料TG、CHOL、LDL、HDL、APOA1、ALT、AST、收缩压、舒张压值为正态分布，采用t检验。
表1 实验组和对照组性别、吸烟史、家族史、高血压的比较
*:M为中位数，S为标准差
2.2 多因素分析：将单因素分析中筛选出具有统计学意义的变量，包括吸烟、BMI、FBG、FNS、P2hNS、TG、CHOL、LDL、HDL、APOA1、ALT、糖尿病家族史等进行赋值（见表3），吸烟和家族史为二值变量，其余均为有序变量，按照WHO推荐的等级分界标准赋值。
表3 2型糖尿病的11个可能危险因素与赋值
为了便于逐步回归分析，对有序变量采用它们的秩作为得分，然后按连续变量处理，应用logistic回归模型进行多因素分析。
显示，糖尿病家族史、空腹血糖、血清空腹胰岛素、甘油三酯的回归系数是正值，表明其与2型糖尿病的发生呈正相关，从OR值可以看出：有糖尿病家族史的患者患2型糖尿病的风险是无糖尿病家族史患者的6.58倍；空腹血糖、血清空腹胰岛素、甘油三酯水平越高，患糖尿病的危险性就越大，指数每上升一分，患糖尿病的风险就分别上升1.69倍、12.21倍、23.00倍；而餐后2h胰岛素则与2型糖尿病的发生呈负相关，即P2hNS的降低与2型糖尿病的发生有关。
2.3 脂肪肝程度与血糖控制情况的关系
将88例非酒精性脂肪肝并初诊2型糖尿病的患者根据肝脏超声结果，分为轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝三组，采用Spearman秩相关来说明脂肪肝程度和FBG及GHB两组变量间直线相关的密切程度与相关方向。结果表明FBG与脂肪肝的程度间呈正相关，相关系数为0.43，对相关系数的双侧检验的P值小于0.01，可以认为，空腹血糖越高，脂肪肝的程度亦越严重。
而GHB与脂肪肝的程度间呈正相关，相关系数为0.028，对相关系数的双侧检验的P值小于0.01，故随着糖基化血红蛋白的升高，脂肪肝的严重等级也越高。
3 讨论
有资料显示，2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的发病率增加近3倍，而非酒精性脂肪肝患者中将近30%合并2型糖尿病，胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是脂肪肝的继发性改变还是其原发病因，对糖尿病和脂肪肝孰因孰果，在代谢综合征中哪个起更重要的作用，或者是互为因果仍存在争议。
本组资料中肥胖患者占41.61%，且肥胖呈低龄化发展趋势，平均年龄为（35.1±15.2）岁，其中实验组中肥胖患者占55.68%，BMI平均值为24.79Kg/m2，明显高于对照组，说明肥胖可能是NAFLD患者发生2型糖尿病的一个危险因素。
高脂血症与2型糖尿病关系十分密切，本研究结果显示，非酒精性脂肪肝伴2型糖尿病组血清甘油三酯、血清胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及载脂蛋白A1等单纯非酒精性脂肪肝组的患者有的明显差别。分层逐步分析，排除一些可能的混杂因素后，结果显示随着甘油三酯水平的升高，患糖尿病的危险性也随之增高，指数每上升一分，患糖尿病的风险就分别上升23.00倍，因此临床上对于非酒精性脂肪肝患者，积极治疗血脂异常，控制血脂水平，对于减少糖尿病的发生具有重要的意义。增高的甘油三酯水平长期与葡萄糖竞争进入细胞内，造成了机体的胰岛素抵抗，胰岛素细胞长期在胰岛素抵抗负荷下而发生2型糖尿病；同时，高甘油三酯血症通过游离脂肪酸干扰胰岛素在周围组织中与受体的结合，使胰岛素作用减弱[4]。
从本研究资料可以看出，实验组中有糖尿病家族史的占29.55%，明显高于对照组，表明家族史在2型糖尿病的发生中起重要作用，这符合目前公认的2型糖尿病有较强的遗传倾向，因此，对有糖尿病家族史的非酒精性脂肪肝患者，应注意定期监测血糖，并及时采取措施。
从研究结果可以看出，实验组的空腹血糖、血清空腹胰岛素明显高于对照组，餐后2h胰岛素低于对照组，说明空腹血糖、血清空腹胰岛素水平越高，患糖尿病的危险性就越大，指数每上升一分，患糖尿病的风险就分别上升1.69倍、12.21倍；而餐后2h胰岛素的降低同2型糖尿病的发生相关。
本研究显示，实验组中ALT的均值为28.28U/L，明显高于对照组，表明ALT升高增加了患糖尿病的风险，这与目前相关研究相符[5]，但其机理尚不明确，正在进一步深入研究中，故在确诊和治疗2型糖尿病患者时，除传统指标外，ALT检测很有参考价值。有研究表明,NAFLD是遗传、环境、代谢相关性疾病，是代谢综合征在肝脏中的表现,非酒精性脂肪肝与2型糖尿病在代谢综合征中的关系有可能是：糖尿病加重肝损害；脂肪肝加剧糖代谢紊乱甚至出现肝源性糖尿病；或是二者起相辅相成的作用。故临床上应以治疗肝病为主，为避免口服降糖药尤其是磺脲类进一步加重肝损害，降糖也应以胰岛素治疗为主，待肝功好转后可考虑换用口服降糖药。
从本组相关性分析结果得出，空腹血糖及糖基化血红蛋白同脂肪肝的程度之间呈线性相关，血糖控制越差，脂肪肝程度越重，可以根据血糖水平评估脂肪肝的程度，同时积极控制血糖，适当使用胰岛素增敏剂等治疗，有利于改善胰岛素抵抗，改善肝脏脂肪沉积，延缓单纯性脂肪肝进一步进展为脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝癌或肝衰竭。
参考文献
[1]Chitturis,beygunasekeras,Farrell et al.NASH and insulin resistance:Insulin hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome[J].Hepatology,2002,35: 373.
[2]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14:161-162.
[3]高政南,肥胖与糖尿病及糖耐量异常关系的研究[J].中华消化病杂志,2000,8:17.
[4]Reaven GM.Role of insulin resistance in human disease: An expanded definition[J].Ann Rev Med,1993,44:121-131.
[5]Tarantino,Glovanni,etal.Non-alcohol fatty liver diease Futher expression of the metaholism syndrome[J].Gastroenterol Hepatol,2007,22:293-303.
论文作者:刘益娟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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