医疗卫生产品供给行为缺陷与改善对策——“看病难看病贵”问题的经济学分析，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,对策论文,经济学论文,看病难论文,缺陷论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F810.45文献标识码：A文章编号：1003－3890（2008）10－0005－06
看病难、看病贵已成国民关注的焦点。中国共产党第十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵的问题”之后，该问题已引起各级政府的高度重视。笔者试图从公共产品供给行为理论出发探析这一问题的性质、原因及改善对策。
一、问题的提出
（一）“看病难看病贵”的经济学含义及原因
“看病难看病贵”主要指人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指居民获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于居民获得基本医疗服务所期望的费用。国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民“看病难看病贵”的问题。公平性是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。而可及性有两个含义：一是距离上的可及性，指居民从住所到最近的医疗机构的距离或时间；二是经济上的可及性，指居民对医疗费用的支付能力和可得到的健康保障水平。
总量决定可及性：资源稀缺，医疗产品供给不足，则出现看病拥堵、医疗费用高昂从而使“不可及”成为必然。结构影响公平性：医疗服务产品的地区分布和内部品种配置等失衡，则公平性出现问题并反过来加剧“不可及性”。可见，“看病难看病贵”的直接经济原因在于医疗卫生产品供给不足和结构不合理。
（二）医疗卫生产品公共属性界定
医疗服务就其性质来说属于一种私人产品，因为大部分医疗产品的消费和服务的享受是完全可以排他的，其价格也可以用市场的边际法则来确定。但医疗服务市场有其自身的特殊性：技术的复杂性和市场的垄断性造成供需双方获得的信息不对称，引起消费非理性，从而导致社会蒙受福利损失。同时，医疗产品在消费上虽然可以排他，但其效用具有外溢性。上述特性决定了医疗产品不仅具有私人产品的性质，还具有公共需求的性质。这就为政府介入这一领域并进行干预提供了理论依据。但政府应当具体介入哪些项目、介入到何种程度应有界限。为此，我们首先要界定医疗产品的公共属性，主要依据其使用的外溢性或外溢程度来进行。一是具有较强外溢性的“纯”公共卫生服务，包括饮用水安全、环境卫生、传染病与慢性病防治等，它们是政府公共支出的主要项目；二是具有一定外溢性的“准”公共卫生消费，包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制和预防等，政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用；三是具有较小外溢性的“非”公共医疗服务，主要指针对个人的、属私人产品性质的各类治疗服务，其应当充分发挥市场配置的作用。但考虑到医疗服务市场的复杂性和竞争的不充分性，基于效率和公平原因，政府适度介入治疗服务领域也是必要的。可见不论如何界定，政府在医疗卫生产品供给中都担任着重要角色。
（三）中国卫生资源及公共卫生支出现状
如表1所示，截至2004年，中国每千人口医师1.7人，每千人口病床2.4张，人均医疗卫生费用49美元，卫生资源状况指标只相当于埃及的水平；人均卫生费用在世界191个国家中排名第141位①，与一般中等发达国家相比尚有较大差距；中国的公共卫生支出占卫生总费用的比例为36.2％，与阿富汗、孟加拉国等落后国家相当，而发达国家这一比例都在60％～80％之间。占人口总数2／3的农村的卫生支出只有城市卫生总支出的20％左右，农村的医疗卫生投入严重不足。这些状况说明中国在奋力赶超发达国家、逐渐增强经济实力的同时，卫生投入特别是公共卫生投入增长缓慢，欠账较多。卫生资源总量不足和结构不合理，导致居民“看病难看病贵”的矛盾日益突出。诚如第三次国家卫生服务调查结果显示：中国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，近5年（2001－2006年）来，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7％～9％左右②，医疗卫生开销成为继家庭食物、教育支出后的第三大消费，将近五成的居民应就诊未就诊，三成的居民应住院未住院，这都突出反映了群众“看病难看病贵”的基本状况。
二、医疗卫生产品供给不足和低效率分析
（一）公共产品的供给行为理论
威廉·尼斯坎南（Willian Niskanen）在他的著作《官僚制与代议制政府》（Bureaucracy and Representive Government，1971）中，以微观经济假设为前提和分析的逻辑起点，假设政府机构和个人（即官僚系统）的行为出发点和目标既不是公共利益，也不是政治家确定的政治目标，而是官僚和官僚机构自身的利益——即以自己能否并且在多大程度上获得利益的理性考量，作为提供公共服务的依据的。自我效用包括工资、特权、公共声望、权力、任免权、进行变革的宽松性、轻松的管理机构和机构产出并最终物化为预算最大化。官僚机构在生产公共物品、提供公共服务的行为中，要受到需求和预算两种约束。需求预算主要来自作为选民代理人的议会，也可能来自上级行政机关。官僚机构与向它提供资金购买的机构，如政府或立法机构是一种双边垄断关系。在这种双边垄断关系中，双方的权力是不对等的。因为信息获取高成本使双方信息不对称，官僚机构相对于国会占有优势。因此，官僚机构在生产公共物品的决策中占有优势，倾向于更多地生产个人效用最大化的产品。尼斯坎南主张，为了提高公共服务效率，应该减少官僚系统在预算中用于自身消费或任意支配经费的份额，改革制度安排以强化对于公共预算的监督，并且在相当程度上把公共服务供给职能转移给非政府组织。该论述具有重要的借鉴意义，为我们深入探讨政府在公共产品供给中的经济行为提供了理论借鉴。
克利夫·兰德曼（Cliff Landsman，1995）在他的博士论文中，用偏好、福利二分法对公共产品进行了重新分类。从经验来看，政府与公众、执行部门与上级委托人之间，不同的公共品给他们带来的偏好和效用是不同的，依此区分了偏好和福利这两个不同的概念。他认为公共品的配置能满足一个人的偏好并不一定能提高他的福利。如对贫困救济的捐款，能够满足捐赠人的偏好，但没有给他带来福利。这种对公共品的划分从非竞争性、非排他性的特征转移到偏好与福利的研究思想，有助于我们理解公共品供给中的政府行为。随着上级机构对官员政绩评定标准的变化，能够改变官员偏好和福利的公共品范畴也会发生相应的变化。这一划分方法的优点是具有动态性，并且能够较好地对政府官员在公共品供给中经常发生的资源配置失衡现象作出部分解释。
按照偏好、福利两分法，能提高官员客观福利的公共品称为福利性或显性公共品，将一般受众偏好的公共品称为偏好性或隐性公共品。衡量政府官员政治绩效标准不同，福利性公共品的种类就不同。按照上述标准，在以经济指标为行为导向的前提下，各种所谓的政绩工程如标志性建筑、超标广场、马路、桥梁等市政建设，能给政府官员带来明显的政绩效应，属于福利性或显性公共品；而养老、贫困救济、基础教育、公共安全、环境治理、公共卫生等难以给官员带来明显福利，但官员作为一般受众却仍然偏好，此类公共品就属于偏好性或隐性公共品。
（二）医疗卫生产品的政府供给问题
按照威廉·尼斯坎南的说法，公共品资源配置受决策官员的利益影响，越是集权国家，这种影响程度越大。民主国家由于官员受选民的制约，追求个人利益最大化、倾向生产福利性公共品的程度要弱一些。为便于分析，我们假定：
社会中仅存在两种公共产品：市政建设和医疗卫生事业。
有三个异质群体：资金当局人（委托人，即由选民选出的议会）、政府机构（代理人）、公众。每个群体内部是同质的。这三个群体对提供这两种公共品的偏好是无差异的。但由于不同群体的目标函数不同，不同的公共品配置给这三个群体带来的福利也不同。
资金当局和公众的目标函数一致：资源在这两种公共品上的合理配置能给他们带来最大效用。政府机构官员的效用函数取决于以下尼斯坎南因素：薪金、职务津贴、公共声誉、权力、任免权、机构产出、容易改变事物、容易管理机构。且该社会是一个民主程度较低的社会：政府官员只对上级负责。该函数主要取决于职务升迁的动力，掌握这一权力的主要是上级。那么，医疗卫生产品的政府供给就可能出现：
1.医疗卫生产品供给不足。如图1所示，AB是社会最初在市政建设和公共医疗两种公共产品上的资源配置，假定这时的资源配置是合理的。因为政府官员只对上级负责，特别是在一个民主程度较低的社会，发挥决策作用的政府官员不必对公众负责，只要资金使用不超过上级下达的预算指标，他就可以随意配置资源。按照尼斯坎南理论，因显著的政绩可以提高官员的福利，他们倾向于将增加的预算资金BC全部用于显性指标市政建设，即福利性公共品。而作为偏好性或隐性的医疗卫生资源，因政绩效应不强，政府官员关注度不足，没有动力增加预算投入，故卫生资源规模不变，配置方式由AB改为AC。
图1 显性指标产品的过度供给
可见，上级政府对官员设计的特殊激励制度导致了对不同公共品的偏好和提供该公共品给不同群体带来的福利之间的不一致性。这导致了政府行为的异化：将预算资金过多地用于能引起上级注意、能给自己带来最大福利的显性公共品，而不管资源配置是否合理。
2.替代效应与引致的低效率。若市政建设供给规模扩大，相对价格降低，就会存在替代效应和收入效应（见图2）。对于供给规模不变的医疗卫生产品来说，收入效应是正的，但产生了负的替代效应。在很多情况下，替代效应大于收入效应，总效应为负，说明相对价格较高的医疗卫生产品惠及的人数减少，从而引致低效率。
图2 医疗产品供给相对不足的低效率
如果将增加的预算资金BC（见图1）以相同的比例提高两种公共品的产出，由AB移到CD（见图3），公众的效用直接到达U[,2]，总效应为正，期间就不会引致低效率。
3.中国医疗卫生产品供给总量相对不足。图1、图2显示：与大多数公共品比较，卫生产品供给增长明显落后于其他显性公共产品供给。为此我们收集深圳1995－2004年间市政建设和医疗卫生投入数据作了对比（见图4）。可以看出，深圳近10年来，医疗卫生财政投入增长滞缓，而具有显著政绩效应的市政建设投入规模持续扩大，增长速度明显高于医疗卫生投入。这显然为笔者的分析提供了有力的佐证。
图4 深圳医疗卫生与市政建设公共投入比较（亿元）
资料来源：医疗卫生历年投入资料来源《深圳医疗卫生事业统计年鉴》；市政建设历年投入资料来源于深圳市发展改革局统计。
从表2可以看出，1980－2005年间，中国的卫生总费用绝对值虽逐年有所增加，但卫生总费用占GDP的比重一直保持在4％～5％之间，没有显著提高。即使在比重较高的2001年（达到5.2％），也只相当于印度的水平。如前所述，由于公共卫生领域具有典型的外部性，并且医疗领域具有供需双方信息不对称特性，这两个领域都存在着市场失灵，需要政府介入来提高资源的配置效率。在OECD（经济合作与发展组织）国家，卫生费用的大部分是由政府承担的，几乎都在70％以上。而中国医疗卫生市场却逐渐走向市场化，甚至部分公共卫生支出负担逐渐转嫁给居民个人，其具体表现为政府的卫生费用支出比例逐年下降，从1980年的36.2％下降到2005年的17.9％。
资料来源：2006年中国卫生统计提要。
三、医疗卫生产品供给结构失衡和福利损失分析
市场失灵、公共产品供给不足是政府介入的理论原因。为了分析卫生产品的内部结构，笔者再假定：卫生产品市场存在两种产品：高弹性的医疗服务产品A和低弹性的公共卫生产品B。弹性越低越接近纯公共产品，弹性越高越接近私人产品。A的需求弹性是
，B的需求弹性是
。
依据以上理论和假设，我们可以推论出医疗卫生产品供给结构可能出现：
1.医疗卫生产品供给结构失衡。在共同的预算约束d下（见图5），医疗服务产品的成本区域为aode，公共卫生产品的成本区域为bode。显而易见，bode的面积大于aode，即生产公共卫生产品的成本高于生产医疗服务产品的成本。公共品的弹性越低，越接近纯公共品，给政府带来的成本越高（这是由于纯公共品的资产专用性更高、信息传递更加困难等原因造成的）。在既定的预算约束下，政府没有动力去生产低弹性的公共品。这就解释了为什么公共卫生产品往往存在供给严重不足的问题。
2.过度消费与福利损失。当政府向公众提供医疗卫生产品时，它只是允许人们消费没有收费时他们想要消费的那么多。消费每一单位医疗产品都有边际成本。如果医疗产品免费提供，那么这种产品的消费可能过度。既然个人不一定要为这种产品付费，其需求量就会达到他从该产品获得的边际收益为0，即需求量达到
（价格为0处），而不管提供该产品的边际成本为正。有些医疗产品，如公共卫生，可能很快就够用，即需求弹性小，因此过度消费的扭曲可能性不会太大（见图6），但有些医疗服务产品，需求弹性大，扭曲可能性非常大（见图7），个人对产量从
（该处价格等于边际成本）增加到（该处价格为0），愿意支付的价格与产量从增加到的成本之差衡量了福利损失（如图7）。
图6 免费供给公共卫生的扭曲
3.中国的公共卫生支出实际比例偏低。中国医疗卫生产品支出配置是非均衡的。本应由政府承担的、纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，政府提供不足。具体表现在：一是中国的人均公共卫生支出按照世界银行标准，不仅大大低于中等收入国家，而且低于低收入国家，即使在国内处于沿海发达地区的深圳，这一指标也很低（见表3）。二是国家的卫生财政拨款主要用于医疗服务产品，只有22.7％用于公共卫生项目，而且其中主要用于县级预防保健机构人员的工资。卫生部进行的1998年国家卫生服务调查的统计数据显示，1997年国家对卫生防疫部门和妇幼保健机构的财政拨款在总收入中比重已不足50％（见表4）。另外，医疗卫生支出配置的不合理还表现在医疗服务项目的配置上。国家对医疗服务财政拨款的80％用于城市医疗机构，而城市的80％的拨款用于城市的大医院。由于这些大医院具有较先进的医疗技术设备和高级医护人员，等级较高，其国家规定的医疗收费也大大高于县乡卫生院。这就决定了城市大医院服务的对象主要是城市收入较高阶层和一部分就业稳定从而能够获得统筹保险的行政事业单位或正规企业职工。城乡低收入家庭和非正规就业的人群则很难承受这种医疗服务。城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出公平的目标。再次，公共卫生支出在城乡和地区之间配置也不尽合理。中国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。卫生部卫生统计信息公报显示，2002年底，农村的自来水普及率仅为56.6％，水冲式的卫生厕所普及率在48.7％，粪便无害化处理率也仅为52.6％。农村60％的儿童没有进行健康体检，50％的孕产妇没有进行产前检查，在家中分娩的产妇还有相当大的比重。再看医疗服务的地区差别，在每千人口医院卫生院床位数的统计中，指标最高的上海（5.7）和指标最低的贵州（1.47）相差倍数为3.9；在每千人口执业医师数量中，最高的北京（4.13）和最低的贵州（0.97）相差倍数为4.25；农村各地每千农业人口病床数和卫生人员数最高的上海（3.55，3.24）与最低的贵州（0.44，0.64）相差的倍数分别为8和5③。这样，中国的公共卫生支出效率就大打了折扣。
四、结论与对策
上述讨论表明，当前中国医疗卫生事业存在投入规模不足和支出结构不合理的局面，其根本原因在于财政投入的决策机制障碍和公共产品边界模糊。改变这一状况必须对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计和再造。
1.要改变政府官员的政绩考核标准，将公共卫生投入纳入建设和谐社会的统计指标，并对政府官员依此进行政绩考核，从根本上解决医疗卫生投入动力不足的问题。要建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制，使医疗卫生投入稳步增长。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
2.要重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。
3.财政投入主要是公共卫生（疾病预防控制、妇幼保健等）、基本医疗和社会保障，其次才是医疗服务产品。普通医疗服务要发挥市场机制的作用，鼓励民间投入。财政医疗投入方向不是大医院，更不是高档的大医院。有限的财政资源不能以经济效益为导向，不要过多投向大都市、大型医院、高精尖设备等，以避免形成优质医疗资源包括人力资源高度向城市集中而加剧强者更强、弱者更弱的格局。
4.建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡状况，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。
收稿日期：2008－07－25
注释：
① 资料来源：2006年中国卫生统计提要。
② 数据来源：2006年中国卫生事业发展情况统计公报。
③ 资料来源：2002年国卫生统计提要，www.moh.gov.cn/。
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