天津警备区河北第二离职干部休养所门诊部主任 300140
众所周知，高血脂，高血压，吸烟，糖尿病阳性家族史，肥胖，体力活动减少等是冠心病的危险因子。然而，冠心病也常常累及缺乏上述危险因子的病人。这些传统的危险因子只能解释部分病因，可能有其他未明确的病因参与冠心病的发病。
近年来越来越多的研究证据表明：局部和全身炎症反应在动脉粥样硬化的发生，发展及并发症的产生中起着重要作用。C反应蛋白（CRP）是一种标记全身炎症过程的急性相反应物质，CRP与冠心病之间的关系正引起人们的关注（1）。
1、关于CRP
CRP是一种经典的急性相反应蛋白，在患某些疾病时出现于血清中，因为能沉淀肺炎球菌菌体的C多糖而得名。分子量105000KD，由5个结构相同糖基化的多肤亚单位连接而成，其亚单位由187个氨基酸组成，电镜下呈环状对称五面体，不易溶于水，不耐热，结晶为菱形，其电泳迁移在β和γ球蛋白区带，CRP的测定方法一般有定性和定量两种，正常人血清CRP定性为阴性（2），而在感染，组织损伤或炎症时，CRP可在数小时内急剧升高，数天内达高峰，病情改善后又下降，是一种传统的炎症标志物，其迅速合成及迅速降解的特性，使之较血沉更能准确反应出病情改善或恶化情况，成为反应病情及疗效的敏感指标（3）。
2、动脉粥样硬化为炎症过程
动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，炎症从动脉粥样硬化斑块的形成，生长到破裂，构成了其全部病程的基础（4）。近年来许多研究对动脉粥样硬化患者进行了多种炎症标志物的测定，以CRP的研究最多。近十余年来，炎症在动脉粥样硬化发病机制中的作用业已肯定。动脉粥样硬化的最初表现是内膜功能紊乱，可由低密度脂蛋自（LDL）水平升高，自由基的产生，血浆同型半胱氨酸水平升高，微生物感染，吸烟，高血压，高血糖等事种原因导致，若内膜功能紊乱未得到控制，则会进一步引发炎症反应。此时，血管内膜通透性增高，白细胞，血小板，LDL等在血管内膜聚集并分泌大量粘附分子，趋化因子，细胞因子及生长因子等，诱导血管平滑肌细胞，单核细胞，巨噬细胞等迁移增生，LDL被增生迁移的巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，脂纹转变为纤维斑块，表面被纤维帽覆盖。病变进一步发展，纤维斑块发展为动脉粥样硬化斑块且不断扩大，炎症反应过程继续进行，活化的巨噬细胞分泌金属蛋白酶及他结缔组织酶，破坏胶原，使纤维帽变薄易于破裂，斑块破裂使其粥样核心接触动脉而形成血栓，导致急性心血管意外的发生。
从病理角度看，动脉粥样硬化斑块的形成，生长到破裂致急性心血管意外的发生，各个阶段均属对损伤的炎性回应，动脉粥样硬化的每一步骤都涉及多种细胞因子，生物活性分子，并表现出炎症特征，炎症构成了动脉粥样硬化全部病理的基础（3）。
3、CRP与冠心病
近年的许多研究表明：系统的炎症反应是动脉粥样硬化和冠心病进展的重要机制之一（5），这些研究探讨了CRP与冠状动脉病变程度，病变稳定性和主要心脏不良事件之间的关系，以期利用这些关系及时检出高危患者，积极防治。
3.1 CRP与动脉粥样硬化程度的关系
美国国立心肺血液研究所Framingham心脏研究领导者Wang等（6）观察了CRP与冠状动脉钙化（指示冠状动脉硬化程度）之间的关系，他们对参试者均检测血浆CRP水平，并采用电子束计算机断层扫描检测冠状动脉的钙化情况，（以冠状动脉钙化积分CAC表示），研究依据参试者的CRP水平将其分为5组，分别为CRP：0-0.04mg/d1；0.1-0.8mg/d；0.9-2.3mg/dl；2.4-6.5mg/d1；6.7-48.2mg/d1，所有参试者的平均CAC积分随CRP水平的增加而增加，即使校正了年龄，传统的心血管危险因素，仍发现CRP水平越高，患者冠状动脉钙化的程度越高。
3.2 CPR是心血管疾病的独立危险因子
许多大型临床研究表明，CRP是预测心血管疾病危险性的一项独立而较敏感的指标，是心血管疾病的独立危险因子，并被视为判斯其预后的指标（7）。
对8项大型前瞻性研究（包括著名的MRPIT，PHS，MOHICA，HELSINKI研究等）资料的分析显示：CRP水平高对心血管疾病危险性有较强的预测价值，其对心肌梗死的预测相对危险性为3倍，脑卒中为2倍，有报道当CRP大于3mg/1时预测心血管事件的敏感性达96%（8）。
Ridker等（9），提供的新证据表明，CRP是一种独立的心血管疾病预测因子，该研究人群为将近2.8万例有基线CRP水平资料的妇女，平均随访了8年，并采用了一个综合性心血管终点，初步资料显示，CRP能预测以后心血管疾病的发病危险，其预测能力强于LDL-胆固醇水平，CRP与LDL-胆固醇对区分以后发生或不发生心血管疾患的能力相同，但概率检验发现，CRP是一项更好的预测指标。
Yeh.ET，Willersondeng等人将CRP水平用于冠心病的危险分层，他们的研究结果表明，低危： CRP<1.0ug/m1，10年冠心病危险<10%，平均危险水平1.0-3.0ug/m1，10年冠心病危险在10%-20%之间，高危：CRP>3.0ug/m1，10年冠心病危险>20%（10）。
3.3 CRP与冠状动脉病变稳定性及心脏事件的关系。
Mulvihill等报道，不稳定心绞痛患者CRP测值> 3mg/L，可在其日后病程中检获较高的心脏事件数，CRP测值>3mg/L者的6个月内心血管事件阴性预测价值为97%，晚近为数众多的流行病学和前瞻性调查资料也有类似结果，其可作为冠心病患者心血管事件发病及死亡的预测指标（11）-（13）。
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我国谷国强，胡大一等人为探讨CRP与冠脉病变稳定性和心脏不良事件之间的关系所做的研究显示CRP与冠脉病变的严重程度无明显关系，而与病变的稳定程度有关，其实验结果表明，CRP在不稳定心绞痛患者为4.3土0.4mg/L，明显高于稳定心绞痛患者的2.2±0.3mg/L。这些结果与Katritsis和Veselka等的观察相似（14）（15）。其合理解释在于CPR可能反映急性冠脉综合征的急性炎症本质，CPR是一种标记全身性类症存在的急性相反应物质。Kohchi等证实了动脉壁上动脉粥样斑块有炎症细胞浸润（16）。
Berk BC等在为21位不稳定心统痛病人行搭桥手术时于冠状动脉活检中发现有大量炎症细胞浸润和新血管再生，解剖学上，Burke等通过尸检材料发现CRP与巨噬细胞的密度，粥样斑块脂核的大小和纤维帽薄弱斑块的数量有关，而这些正是急性冠脉综合征发病的重要决定因素之一。
因为肌钙蛋白T（cTnT）是心肌坏死的特异性标态物，其对于心脏不良事件的预测作用已经得到学术界的认可，谷国强，胡大一等人的研究发现cTnT大概早于CRP6小时升高，48小时内的CRP和cTnT监测对于心脏不良事件均有预测价值，他们的研兖结果显示：发生心脏不良事件的患者其CRP和cTnT水平在任何点均高于未发生者，CRP和cTnT两者均高者心脏不良事件发生率为56%，单纯CRP升高者心脏不良事件发生率为33.3%，单纯cTnT升高者心脏不良事件发生率为36.4%，两项均正常者，心胜不良事件发生率为0（1）。
所以在临床上可以考虑应用CRP和cTnT水平，并结合其它因素对急性冠脉综合征患者进行危险分层：CRP和cTnT均高于正常为高危患者，单纯CRP升高或单纯cTnT升高为中危患者，两者均阴性为低危患者，根据分层给以不同的治疗措施。
最新的研究表明：减肥并控制糖尿病可降低CRP水平（17），服用他丁类药物可降低CRP水平（18），Stone等（19），对急性冠脉综合征病人给以阿莫西林+灭滴灵+奥美拉唑并配合其它相同治疗，治疗7天并随访1年，结果表明可降低CRP水平，并明显减少心胜不良事件发生率（20）。
综上所述，血清CRP水平与冠心病密切相关，在一级预防中它能预测心血管疾病意外的发生。在二级预防中它能判断药物疗效和疾病预后，并促使患者自觉采取健康生活方式，尽管CRP水平受感染及创伤过程的影响，但因其检测简便，经济，易行而倍受临床关注，不少学者建议CRP测定作为心血管疾病的检测项目之一，相信随着对其研究的进一步深入，将为全面攻克冠心病提供新的方向和道路。
参考文献：
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论文作者:张小平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：炎症论文; 动脉论文; 冠心病论文; 水平论文; 粥样论文; 事件论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;