日本护理保险改革及动向分析，本文主要内容关键词为：日本论文,动向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
众所周知，由于文化和社会制度不同，世界各国老年人的赡养和护理方式也存在着很大差异。欧美等西方国家基本以个人独立、社区养老、设施养老为主，护理服务发达；中国则以家庭养老为主，护理主要由家庭成员负责，护理的社会化程度较低；日本目前虽然也以居家养老为主，但设施养老需求明显，护理社会化程度很高。
在现代社会中，无论采用哪种养老护理方式，都涉及一个共同问题，即个人、家庭、社区、政府、国家的主体地位和责任体制的问题。可以说，正是由于各国在养老和护理问题上所选择的责任体制不同，才出现了不同的养老和护理方式。从历史角度看，这是一个文化的问题，从现实角度看，也可以认为是一个制度安排的问题。但其实质是一致的，就是当个人无法自理、家庭又很难负起照顾的责任时，老年人的护理到底应该由谁来负责？尤其是在老龄化以及核心家庭化显著的当今，这个问题越来越成为一个具有普遍性的社会问题。
一 《护理保险法》及其实施
1997年，为应对人口老龄化所带来的日益突出的老年人护理问题，日本继德国之后出台了世界上第二部《护理保险法》，试图通过立法的方式，从制度上找到一个解决该问题的根本途径。
日本《护理保险法》规定，65岁以上老年人以及40～64岁之间参加了各种医疗保险的人均可作为护理保险的对象，每月缴纳一定数量的保险费后，当被保险者处于需要护理或需要日常帮助状态时，经市町村地方政府的审查和等级认定，可以接受相应的护理保险规定项目的服务（包括居家服务、设施服务、康复用品的添置以及必要的住宅改造费用等）；护理保险资金由被保险者缴纳的保险费以及国家和地方政府等按一定比例共同承担；护理服务由获得政府指定的各种服务业者提供；保险的实施主体为市町村。其基本设想是，以国家法律的形式，把老年人的护理问题纳入到国家整体社会保障制度体系中，当个人出现需要护理状态时，有权选择由护理保险提供的服务，借此减轻老年人对护理的不安和家庭护理负担，达到有尊严的自立生活的目的。另外，通过该制度的创立，将护理从医疗保险中独立出来，减少医疗费用的剧增，缓解医疗保险的财政压力，也是该法出台的主要目的之一。①2000年4月《护理保险法》正式实施，至今已有十年历史。
正如任何新生事物一样，护理保险法在执行过程中，也出现了不少问题，国会为此曾进行过数次修改，其中2005年通过的《有关部分修改护理保险等的法案》（以下称“新法”），对日本护理保险制度的建设以及未来走向产生了较大影响。
这次修改是根据2004年7月日本厚生劳动省社会保障审议会向政府提交的《关于修改护理保险制度的意见》进行的。该报告认为，护理保险自开始以来，总体运行良好，但随着需要护理的老年人数量的不断上升，制度存在的隐患不断暴露出来，为了保证制度的可持续发展，必须对给付内容和重点进行调整，为那些真正需要护理的人提供必要的给付。同时指出，为了减少需要护理的人数，今后护理保险应“从预防的观点出发，重点防范老年人身心功能、活动以及参与等生活功能下降，防止陷入需要护理的状态，或者防止状态的进一步恶化，重视预防体制的建设，并实现向这一方向的转变”②。2005年5月，国会根据上述意见对《护理保险法》进行了修改。与旧法相比，修改后的新法除了对护理保险的服务单价以及收费标准等进行了调整以外③，还增加了建立综合性护理预防体系、建立新的地区性护理服务体系等内容。在目标取向上，更加重视开展地区性护理预防，强调通过设立新的预防护理给付制度，开展地区援助业务，减少需要援助或者护理的人数，减轻或者防止护理状态的进一步恶化，从而实现制度的可持续发展，达到《护理保险法》所预期的“援助自立”的目的。
2006年4月新法开始实施后，日本护理保险发生了明显变化：(1)各地在继续扩大和完善居家护理、设施护理服务的同时，纷纷将工作的重点放在建立一贯性、连续性的“综合护理预防体系”上。(2)强化地区型护理服务，各市町村以老年人日常生活区域圈为单位，通过设立小规模多功能型护理设施、夜间对应型访问护理设施等地区紧密型服务设施，为本地区利用者提供小规模、多样化的便捷服务。(3)市町村主导作用得到了进一步强化。作为护理保险主体的市町村，不仅要公平、公正地落实本地区需要护理者的认定工作，强化保险者的权限和功能，还要负责落实对本地区服务业者的指定和监督，加强对从业者队伍的管理，并赋予市町村根据地区的实际情况改变服务业者的运营标准条件，对护理报酬的标准进行修改等权限。④这些都是护理保险法改革的内容，也是护理保险领域中出现的新动向。
笔者认为，上述改革既是对护理保险制度实施以来出现的问题的回应和总结，同时也是日本面向超老龄社会，确定个人、家庭、社区、政府、国家的护理责任体制，构建未来老年人护理保险模式的积极探索。护理保险为什么要向预防型体制转变，为什么要打造地区性护理预防体制，其具体措施有什么含义和启发意义？本文将结合日本护理保险改革的具体情况，对此进行分析和探讨，借此加深对日本护理保险制度总体目标和走向的理解，并从中获得有益的启示。
二 护理保险改革的背景和目的
2005年《护理保险法》修改可以说既有制度方面的原因，也有客观上的需要。从制度层面看，《护理保险法》规定，各都道府县和市町村每隔三年要重新制定或修改本辖区的护理保险计划，国会至少每隔五年要对法律实施的总体情况进行审议，并进行必要的补充和修改。2005年正好是各地第二个护理保险计划即将结束的前一年，也是该法颁布实施的第五年，本次修改就是根据上述规定进行的。
从客观上看，经过五年实践，虽然前期曾出现了一些等级认定标准纠纷、“有保险无护理”等问题，但随着制度的开展，人们对该法实施效果的总体评价逐渐提高。据调查，2005年约有六成以上的人对护理保险比较满意。⑤具体表现在：护理保险的认定者数量稳定增加，由2000年4月制度刚开始时的218万人增加到2005年4月的411万人，五年间增加了近200万人；护理服务的利用者人数也由2000年的149万人增加到2005年的329万人。2005年从事居家护理服务的法人数量达到15.2万个，从业人员达到130万人以上。经过五年的努力，护理保险制度已经深入人心，在老年人安享晚年及减轻家庭护理负担方面发挥着重要的作用。⑥但另一方面，也暴露出一些问题和不足。
（一）随着少子化以及家庭小规模化的发展，人口老龄化速度和需要护理的老年人数量迅速增加，养老设施和护理服务供应明显不足
2000年日本全国65岁以上老年人总数约为2200万人，2010年增加到2800万人，预计2015年将达到3200万人。其中，2000年已获得护理认定的老年人为218万人（包括需要援助者），2009年增加到479万人。⑦由于老年人数量和需要护理的人数急剧增加，养老设施和护理服务相对不足，目前仍有将近42万需要重度护理的老年人在排队等候进入养老院。⑧
（二）重度需护理者增加缓慢，而轻度需护理者增加明显
在所有获得护理等级认定的老年人中，重度需护理者（护理2级以上）增加缓慢，而轻度需护理者（护理1级以下以及需援助者）增加明显。尤其是后者，2005年比2000年增加两倍以上，占需护理者总数的一半左右。
（三）随着利用者，特别是轻度需护理者的大量增加，相关服务量和保险支出也随之增加，保险财政负担加重
2000年护理保险总开支为3.6万亿日元，2005年达到6.8万亿，2007年上升到7.4万亿日元，短短几年内，保险支出额增加了1倍以上。缴纳的保险费也由最初每月平均2911日元增加到4160日元（2009年）。据厚生劳动省测算，若不进行改革，预计2020年护理保险总额将达到19万亿日元，个人缴纳的保险费也将大幅度提高。⑨这不仅会给被保险者（尤其是低收入的老年人）生活造成一定压力，不利于执政党选举，同时也会对制度的稳定和可持续性产生不利影响。
另外，随着利用者数量的增加，利用者的权利意识和成本意识也在增强，对服务质量的要求越来越高。主要表现在：人们对服务人员的态度、业者的服务质量和提供的情报不满意；护理设施不足，且入住房间以多人间为主，缺乏必要的隐私保护；设施人住者的护理与医疗的衔接问题较多等。另一方面，也出现了被认定为护理对象者自己能够做的事情也转嫁给制度、由家庭服务人员代劳的现象。这种情况在家务代理型护理中比较常见。⑩这不仅增加了制度给付的负担，也不利于服务对象的生活自立，反而起到了过度依赖护理服务的反作用。
2005年，日本政府从维持制度的可持续性的角度出发，提出了以下三大改革目标：(1)以护理预防为重点，提高费用的使用效率，保证制度的可持续性；(2)通过实现护理体制向预防为主的转变，构建充满朝气和活力的老龄化社会；(3)综合利用社会保障制度的功能，建立高效且富有成果的社会保障体系。为此，决定自2006年4月起，在护理保险中增设护理预防给付，强化居家护理指导，创立地区援助业务，构建地区综合型护理体制，建立地区护理和福利空间建设给付金制度，不断提高地区护理服务的水平。同时，采取措施，要求业者公开信息，提高服务水平。(11)旨在通过上述改革，在法律制度的统一安排下，保持制度的稳定，实现老年人护理服务的地区化、社会化。
三 动向之一：打造新型护理预防体制
2005年以前，日本的护理保险主要以向个人或家庭提供“居家服务”和“设施服务”为主。2006年新法实施以后，打造地区性护理预防体制，开展地区性护理预防服务，成为改革的重要目标。新型护理预防制度的整体框架、内容和特点如下。(12)
（一）护理预防给付对象
各地从“维持和改善身体状况的可能性”出发，对旧法中老年人护理认定等级标准进行调整，并按照新标准，对护理保险对象进行筛选和甄别。(13)具体做法是：自2006年4月起，对所有提出护理认定申请的65岁以上老年人进行护理预防的筛选，由市町村护理认定审查委员会根据新的护理状况分类标准进行护理等级认定，将身体轻度虚弱者划分为需要援助1和需要援助2，并将其作为“新预防给付”的对象，为其提供“预防护理”给付项目的服务；对护理等级较高的老年人（需要护理1以上），则根据其认证的等级，继续提供相应的护理服务。同时还规定，对尚未获得等级认定但有可能成为需要援助、需要护理状态的老年人，虽然暂不纳入“预防给付”的范围，但将通过“地区综合援助中心”等机构，为其提供相应的预防护理服务，并将上述服务纳入市町村护理保险计划中。通过上述方法，将身体轻度虚弱以及有可能成为需要援助、需要护理状态的老年人作为预防护理的重点，实现了护理体制向重视预防型体制的转变。
（二）护理预防给付内容
新的护理预防给付包括预防性访问照顾、预防性访问护理、入所护理、入所体能康复等15项内容。这些服务都是从维持和改善身体虚弱者生活功能的角度，在已有的护理保险项目的基础上开展的。同时，增加了康复训练、改善营养指导、提供口腔卫生服务三项新内容。
护理预防的基本框架是：把生活在各市町村内的轻度需要护理、需要援助以及尚未得到认定的特定老年人作为给付和服务对象，为其提供上述15项服务；服务方式以提供居家护理预防为主，要求护理机构和人员在提供服务时，要尊重利用者的个性化需求，根据每个利用者的具体情况，制定个性化服务菜单，增加服务的针对性、计划性和有效性，定期对所提供的服务进行审查，并注重维持改善后的状态；护理预防的目的是维护被保险者生活的自立性（自己能够做的事情尽可能由自己完成）。因此，护理预防只针对可能导致被保险者生活功能下降危险的因素及时采取有效的综合化应对措施，原则上不提供可能导致护理对象生活功能下降的服务。
（三）市町村政府的地位和作用
护理预防要真正得到有效开展，关键是必须明确谁是责任主体，而且服务主体必须具有在一定的空间范围内向利用者提供所需服务的能力。新法明确规定，市町村政府是护理预防的主体，负责本区域内综合预防体系建设。新法要求各市町村在2006年4月护理预防制度开始实施前，应普遍设立“地区综合援助中心”，负责为本地区要援助者制定护理预防服务计划，并负责事前咨询、计划实施以及事后评价工作。新法还规定，市町村可以将护理预防计划制定业务的一部分委托给居家护理援助事业所，通过开展“地区援助业务”和新“预防给付”服务，打造以市町村为主体的具有一贯性、连续性的“综合护理预防体制”，以实现护理、医疗保健和福利的综合性一体化援助目标（具体内容后述）。(14)
（四）护理预防服务及相关业务的监督、管理和援助体制
为防止服务业者的违规违法行为以及由于不当竞争导致利用者利益受损情况的发生，政府加强了对服务业者的监督和管理。在2008年《护理保险法》的部分修改中，规定服务业者（政府指定服务机构）必须公开护理服务的内容和自身的运营情况，由都道府县向社会公布。都道府县有权对相关情况进行确认和调查，有权劝告、命令业者改善服务内容，直至停止和取消其指定业者的资格，并进行相应处罚。为了有效对服务业者进行监管，新法规定每六年对政府指定业者的资格进行更新审查，如发现有违反规定的不合格业者，将取消其营业资格。另外，政府还加大了对市町村护理财政的支持力度，通过直接向市町村和都道府县提供“地区护理、福利空间建设转移资金”，为市町村建设地区型服务中心、预防护理中心或地区综合援助中心提供资金援助，帮助市町村开展符合本地区特点的护理预防服务和设施建设。
护理预防体制的建设是新法设定的目标，由于对象、责任主体明确，内容具体，有措施和资金保障，目前已经在所有市町村得到开展，为日本护理服务的地区化、社会化打下了坚实的基础。
四 动向之二：创建地区援助体系
（一）“地区援助业务”及“地区综合援助中心”的作用
“地区援助业务”是护理预防体制建设的重要组成部分，它是指市町村为推动本地区护理预防工作的开展，以所有老年人为对象，在其进入需援助、护理状态之前开展有效预防，增强地区综合性、连续性护理预防功能而实施的相关援助活动的统称。以往市町村开展的与护理相关的服务包括老年人保健（健康诊断、健康教育）、护理保险和医疗保险相关服务，三者之间由于隶属关系不同，部分服务重叠，相互衔接不够紧密。新法规定市町村开展“地区援助业务”，一方面是为了对已有相关服务进行整合，填补保健服务的空白，减少重复，保证服务的一贯性和连续性，提高服务的一体化程度；另一方面，也是为了在地区范围内更好地满足被保险者对医疗、护理以及其他服务的需求，提供综合性的咨询和服务。(15)
市町村“地区援助业务”包括护理预防、综合援助和其他业务等三个方面。
(1)护理预防分为两部分：一部分是向潜在的有可能成为需要援助、需要护理的特定老年人（接近需要护理状态、身体虚弱的65岁以上的老年人）提供护理预防服务（包括增强运动功能，改善营养，防止闭门不出，预防痴呆症、抑郁症，提供综合性护理援助等），以帮助其恢复身体功能，推迟接受护理保险服务的时间，延长自立生活的持续时间，从源头上减少需要护理的人数。另一部分是面向65岁以上一般老年人采取的护理预防措施。包括举办“护理预防”讲座，发放护理预防手册，通过各种健康教育和健康咨询，普及护理预防知识，对地区居民、志愿者以及其他民间团体自发开展的护理预防活动给予援助，并对老年人参加各种教室体验活动提供一定的资金支持等。(16)
(2)综合援助。从机构设置、人员和财务等方面，为市町村辖区内护理预防的管理、综合咨询、保护老年人的权益、及时发现并防止虐待老人情况的发生等提供援助。
(3)其他业务。是指除上述内容以外由市町村自主开展的相关活动，包括对护理给付费用使用是否合理、信息提供是否充分、服务环境是否完善等进行监督、检查、纠正，开展老年人问候、配餐等家庭援助活动，实行成年人监护人援助制度和福利器具、住宅改装援助制度，实施老年人地区自立生活援助和老年人人生意义与健康管理等。
以上业务原则上由“地区综合援助中心” （以下简称“中心”）等负责具体实施。其设置主体是市町村。市町村或接受市町村委托的地区援助业务者均可作为“中心”的设立者。按照厚生劳动省的规定，现有的社会福利法人、医疗法人、非政府组织法人、 “居家护理援助中心”（也称“老年人护理援助中心”）的设置者以及其他法律认可从事与“中心”活动相似的业者，均可作为接受委托的对象。
在“地区援助中心”机构的设置和运营体制方面，法律、政令中也有明确的规定。例如，必须保证一定的人员配置，保证服务的中立性和公正性。为了使“中心”最大程度地发挥应有功能，要求其设置的范围和规模根据市町村人口规模、业务量、运营财源、专职人员的聘任情况以及与地区保健福利圈（生活区域圈）的整合情况等综合因素，按每2万～3万人口设置一处的标准设计，不同地区可视具体情况灵活操作等。为了确保“中心”运营的中立和公正性，各市町村还设立了“地区综合援助中心运营协议会”，参与“中心”的设置和运营（包括设置者的选定和变更），并对其中立性和公正性进行监督和评价。(17)
“地区综合援助中心”的经费，包括综合援助事业委托费和护理预防服务计划费（护理报酬）两部分，费用来源于被保险者的保险费以及公费。地区援助业务的财政规模，基本上控制在护理总支出的2%以内。其中，一半用于改善运动功能、预防痴呆症以及抑郁症的发生等护理预防方面，一半用于综合援助和其他活动方面。(18)2009年政府实际下拨的地区援助费用达到679亿日元，2010年预算为698亿日元。(19)
“地区援助业务”费用、内容以及业务量都被纳入市町村第三个《护理保险计划》（2006～2009年）中，保证了制度的落实。另外，新法还规定，市町村可根据情况，在征得利用者同意的基础上，向利用者征收“地区援助业务”利用费。(20)
截至2009年4月，日本共建成“地区综合援助中心”4056个，其中市町村直接设置并负责运营的有1279个，占31.5%，委托社会福利法人等负责设置和运营的有2729个，占67.3%，其他占1.2%，范围涵盖了所有市町村。“中心”的专职从业人员达到18293人，接受护理预防服务合计达到74.4万人次，平均每人26.7人次。(21)随着各地“中心”的普遍建立，其作为地区性护理预防服务的主体机构，在护理保险中发挥着越来越重要的作用。
目前，市町村“地区综合援助中心”遇到的主要问题是，服务内容多，涵盖范围大，再加上专职人员人数有限（平均每个“中心”为5.02人，其中3～5人者占58.9%），导致部分业务难以开展。另外，部分地区的居民对“中心”的认知度不高，也在一定程度上影响到地区援助业务的开展。(22)
（二）地区紧密型服务
新法实施前，护理保险服务只有“居家服务”和“设施服务”两大类型。(23)新法实施后，新增加了“地区紧密型服务”、 “护理预防服务”、“地区紧密型护理预防服务”三种新类型。
“地区紧密型服务”等也是根据新法建设预防型护理保险体制的要求开展的，但服务的对象和提供服务的机构有所不同。 “护理预防服务”和“地区紧密型护理预防服务”是针对地区护理预防的对象开展的，由“地区综合援助中心”负责提供。“地区紧密型服务”是针对需要护理的居家被保险者开展的，由于接受居家护理的人数众多，而且独居老年人特别是痴呆症患者不断增加，为方便其在自己习惯的地区生活，新法规定，市町村应在其生活的范围内，就近提供灵活、多样化的服务。“地区紧密型服务”包括以下六种：(1)小规模多功能型居家护理；(2)夜间应对型上门护理；(3)痴呆症应对型全天护理；(4)痴呆症应对型共同生活护理（痴呆症老年人集中居住服务）；(5)特定设施人居者生活护理；(6)老人福利设施人居者生活护理。
上述服务由市町村指定业者负责提供，原则上只有本市町村的居民（被保险者）才能成为保险给付的对象。其他市町村的居民若得到服务机构所在地保险者即市町村同意，也可以利用同一机构提供的服务。
地区紧密型服务的特点是：利用者可以在自己熟悉的环境中接受服务，有利于强化利用者与地区的纽带，增强归属感和地区认同感；由于提供了地区紧密型服务，使得居家护理的家属尤其是直接看护者有了休息和放松身心的机会，减轻了居家护理的劳累。该项服务也被纳入市町村地区护理计划中，由市町村具体负责落实。由市町村开展地区紧密型服务的好处还在于，市町村可根据本地区利用者的人数和服务量，控制服务规模，防止服务提供过多以及设施建设规模过大造成的浪费。
截至2009年12月末，日本护理保险中65岁以上的被保险者总数达到2877万人，获得护理认定的有480万人（占该类被保险者总数的16.7%)，其中2009年11月份接受过居家护理服务（包括护理预防）的达到289万人；接受地区紧密型（包括护理预防）服务的为24.4万人；接受设施服务的为83.7万人，其中“老年人福利设施”利用者为43.0万人；“护理老年人保健设施”入住者31.9万人；“护理疗养型医疗设施”入住者9.1万人。(24)当月护理保险费开支为5595亿日元，其中居家（包括护理预防）护理服务为2852亿日元、地区紧密型（包括护理预防）服务490亿日元、设施服务2253亿日元。(25)
以上数据表明，居家护理服务利用者人数多（289万人），但费用相对较少（2852亿日元），相反，设施服务的利用者人数较少（84万人），但费用支出较大（2253亿日元）。这也从另一个方面反映了为什么护理设施总体数量不足以及政府为什么要提倡开展居家护理以及护理预防服务的原因。
目前，日本护理保险存在的主要问题是：护理设施建设相对落后；市场化服务体制和政府监管之间存在着一定的矛盾和漏洞；服务信息公开化程度不高，服务人员的素质有待提高；护理从业者离职率高，流动性大，人才流失严重，从业人员的劳动条件、劳动环境有待改善；护理保险报酬体系存在不合理的地方等。
2008年5月，针对上述问题，日本国会再次通过了《护理保险法》部分修改法案，决定在2009～2011年第四个护理保险计划实施期间，重新设定老年人缴纳保险费的数额，适当调高护理保险报酬的标准(26)，改善护理从业者的待遇，提高护理职工的工资水平。根据2008年改革的要求，2009年5月，日本政府决定向各都道府县下拨2495亿日元的护理基础设施特别拨款，用于护理设施和护理中心的紧急建设，争取三年内有16万人能够入住护理设施接受服务。(27)10月，又拨专款用于改善护理职工的工资待遇。同时，2008年改革还加强了对跨地区服务业者的业务规范和指导，强调：一旦发现有违法行为，政府有权对负责业者及其本部进行调查；当发现有组织的不法行为时，不仅可以取消负责业者的资格，还可以连带取消其本部下属机构的资格，并拒绝其下属机构再次提出从业申请；对业者通过不合理手段获得的护理报酬，政府有权要求其归还，并处以罚款；当停业或者歇业时，政府有权要求业者采取措施，保证利用者服务的连续性。
五 护理保险改革的意义
笔者认为，日本开展以预防为主的护理保险改革，打造地区性护理保险体系具有理论和现实双重意义。其理论意义在于，通过不断改革和实践，为世界提供了一个解决老年人护理问题的参考模式。即在处理个人、家庭、社区、政府和国家的护理责任时，日本的做法是，既突出国家和政府的主导性，同时也强调个人、家庭尤其是地区的作用。如果说，护理保险改革是国家、政府主导性的集中体现，那么，市町村护理预防体制的建设，可以说是强调了地区在老年人护理中的作用，而《护理保险法》所确立的个人缴费原则、生活自立以及护理费用部分个人负担(28)的原则，则体现了个人和家庭的护理责任。这种个人、家庭、社区、政府和国家各负其责的护理模式，与欧美有着明显的不同，是日本在老年人护理理论和护理体制上的一次创新。
从具体内容上看，与个人、家庭的责任相比，这次改革更加强调了地方市町村政府、地区（社区）服务组织建设的重要性，即通过地区综合性护理预防体系等的建设，来解决当地居民的老年人护理问题。这不仅符合日本传统的居家养老文化，也符合老年人护理社会化的大方向，这也是本次改革给人们留下深刻印象和理论思考余地的地方。
此次护理保险改革的现实意义在于，通过改革，实现了老年人护理体制向预防为主的转变，提高了费用的使用效率，在一定程度上减少了护理保险的财政开支，增加了福利领域的就业机会，对保持制度的稳定性和可持续性具有一定的意义。(29)
老年人护理是一个具有永恒性和普遍性的问题。遗憾的是，到目前为止，还没有任何一个国家敢于宣称这个问题得到了解决。在这方面，日本可以说走在了世界的前头。2005年《护理保险法》修改以及以市町村为主体打造地区综合护理预防体系等改革动向，可以说是日本为应对老龄化社会到来构建综合性可持续性护理保险体制的一次重要尝试。虽然目前在执行的过程中仍存在很多的困难和问题，但护理保险改革的理念、模式、具体措施等方面，尤其是通过立法等过制度建设，打造地区性护理预防体制等做法，对我国老年人护理问题的解决有重要的启发意义，值得参考和借鉴。
注释：
①有关出台《护理保险法》的原因和详细内容，参见宋金文：《日本为何出台护理保险制度》，《中国社会保障》2001年第3期。
②社会保障審議会“介護保険制度の見
しに関する意見”、2004年7月30日、http.//www.mhlw.go.jp/shingi/2004/07/s0730-5.html。
③旧护理保险法规定，设施入住者可以从护理保险中享受入住费、餐费等护理给付，而居家护理者则不能享受，这就造成了对居家护理者不公平的事实。这次修改后，取消了设施利用者的上述两项费用，以求得设施利用者与居家护理者的相同待遇。
④全国老人保健施設協会編集“介護白書”、2005年版、ざょぅせぃ、18-19頁。
⑤全国老人保健施設協会編集“介護白書”、2005年版、ざょぅせぃ、15頁。
⑥内閣府編集“高齢社会白書”、2009年、佐伯印刷、90頁。
⑦厚生労働省“介護保険事業状况報告”、2009年12月、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osimse/jigyo/m09/0911.html。
⑧2010年3月1日衆議院予算委員会議事録。
⑨全国老人保健施設協会編集“介護白書”、2005年、ざょぅせぃ、17頁。
⑩社会保障審議会“介護保険制度の見しに関する意見”、2004年7月30日、21頁。
(11)全国老人保健施設協会編集“介紹白書”、2005年、ざょぅせぃ、18頁。
(12)以下为笔者根据新《护理保险法》以及劳动问题研究会等机构的研究成果进行的归纳和总结。参见：労働問題研究会議編集“高齢化社会と日本の福祉”、全国高齢者社会福祉協会、2006年。
(13)按照旧标准，护理认定共有6个等级，即需要援助加上需要护理1～5。新护理认证标准由原来6个等级增加到7个等级，即将原来的需要援助划入需要援助1，把需要护理1中部分适合护理预防的划为需要援助2，这样，新的等级变成了“需要援助1”、“需要援助2”，再加上需要护理1～5，共7个等级。
(14)“介護保険法”第115条39の第一項。
(15)全国老人保健施設協会編集“介護白書”、2005年、ざょぅせぃ、18頁。
(16)“介護保険法”第38条一の第2項。
(17)労働問題研究会議編集“高齢化社会と日本の福祉”、全国高齢者社会福祉協会、2006年、83頁、87頁。
(18)同上书，第88页。
(19)厚生労働省保健局振興課資料、http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/03/d1/s0305-5e.pdf。
(20)労働問題研究会議編集“高齢化社会上日本の福祉”、全国高齢者社会福祉協会、2006年、79頁。
(21)厚生労働省保健局振興課资料、http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/03/d1/s0305-5e.pdf。
(22)同上。
(23)居家服务包括居家上门护理系列、短期入所护理系列、护理器具借贷等12项内容；护理保险设施包括指定护理老人福利设施，指定护理疗养型医疗设施和护理老人设施三种类型。
(24)同一个月内在不同设施接受服务的人分别被算入不同的设施中，设施的合计与总利用者数不一致。
(25)厚生労働省“介護保険事業状況報告”、2009年12月、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/m09/0911.html
(26)2009年将护理报酬提高三个百分点，以提高护理从业者的待遇，增加的支出部分，由国库补贴，不增加被保险者的负担。
(27)厚生労働省保健局“全国介護保険課長会議資料”、2009年5月28日。
(28)除了保险费以外，接受护理保险服务所产生费用的10%由个人负担。
(29)日本厚生劳动省的资料显示，近年来日本护理保险费用增加的速度放缓，这与护理预防的开展有关。
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