(解放军第309医院 100091)
摘要：目的探讨老年期重症肌无力危象护理要点，改善老年期重症肌无力危象的预后，提高患者的生活质量。方法对7例老年期重症肌无力患者进行程序化护理，密切观察病情变化，评估护理对病情转归的影响。结果7倒患者中死亡一例，病情平稳出院6例，平均住院天数为48天。结论老年期重症肌无力危象病情凶险，科学合理的护理措施有利于改善预后。
【关键词】重症肌无力；激素冲击治疗；肌无力危象；护理
中图分类号：R473.73文献标识码：A
重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病[1]，临床特征为部分或全身骨骼肌易疲劳，表现为晨轻暮重，疲劳后加重，休息或用胆碱酯酶抑制药物后减轻为特点。激素冲击疗法是一种在短时间内给予超大剂量激素治疗的方法，简单易行且治疗效果好，大大改善了重症肌无力患者的预后。2014年我科收治1例重症肌无力患者，在激素冲击治疗过程的第三天出现重症肌无力危象，给予气管插管，经一周的精心护理后病情稳定出院，现将护理过程报告如下。
1病历简介
患者，男，56岁，2010年无明显诱因出现左侧眼睑下垂，抬头无力，晨轻暮重，劳累后加重，休息后缓解。2011年11月7日于天津市胸科医院进行胸腺切除术（胸腔镜），术后胸腺病理示“B2型胸腺瘤”，术后出现肌无力危象，并给予对症处置。2014年10月6日患者因劳累出现眼睑疲劳感，颈部无力，胸闷憋气，平卧时明显。以“重症肌无力急进重症型”收住院。结合临床相关检查及肿瘤标记物未见异常，可行激素治疗，患者及家属同意并签字，给予甲泼尼龙1g加氯化钠注射液500ml缓慢静滴，每隔三天甲泼尼龙剂量减半，并给予奥美拉唑静滴保护胃黏膜防止应激性溃疡，碳酸钙及骨化三醇口服防止骨质疏松，氯化钾缓释片口服防止低钾血症，同时继续给予溴吡斯的明片。在使用甲泼尼龙第3天后患者出现肌无力危象，立即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。经呼吸机辅助呼吸及药物治疗3天后，患者肌无力症状逐渐恢复，自主呼吸由弱到强，患者脱机。
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2护理
2.1呼吸道护理
2.1.1保持呼吸道通畅
患者由于使用抗胆碱酯酶药物，呼吸道分泌物多，咳痰无力，清理呼吸道无效，护士定时为患者叩背，手掌呈杯状，利用手腕的力量，由下向上，由外向里叩击肺部，避开肾区[2]。
每隔半小时为患者吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予高浓度吸氧2分钟，防止吸痰造成缺氧。要自下而上旋转吸痰，勿反复抽吸[3]，避免反复刺激气管黏膜，动作轻柔。一次吸痰时间不超过15s。
给予持续吸氧，协助医生行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。密切观察患者的意识、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度。密切观察患者的血气分析加离子分析。遵医嘱给予甲硫酸新斯的明及抗炎、补液、化痰等药物治疗。密切观察患者的病情变化及用药后的疗效，严格班班交接。
2.1.2气道护理
气管插管后有脱管的风险，妥善固定患者气管插管，胶布松动后及时更换，对插管的深度做好标记，做好交接班，气囊充气适宜，防止黏膜损伤。
做好气道湿化，患者在建立人工气道后支气管内黏液粘稠度增加、纤毛清除作用降低，气管内形成干痂，痰块不易排出，护士开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关，每日3次定时给予雾化吸入。同时保持室内湿度达到50%以上。
定时更换呼吸机管道，及时添加呼吸机湿化罐内的灭菌用水。每班要评估气道湿化情况和痰液性质变化，及时准确记录并加强交接班。
2.1.3呼吸机撤离
患者在经气管插管呼吸机辅助呼吸及药物治疗过程后的第三天，肌无力症状逐渐恢复，自主呼吸由弱到强，此时调整呼吸机参数及工作模式，在SIMV模式下，逐渐减少呼吸机工作频率，应密切观察患者自主呼吸恢复情况。当患者肌力逐渐恢复，自主呼吸增强，遵医嘱短时间停用呼吸机，患者对呼吸机依赖性比较大，停机前先与患者沟通，取得配合。脱机时吸净患者口腔及气道分泌物，鼓励患者咳痰及深呼吸，床边备急救车，呼吸机连接好处于备用状态。同时密切观察患者脱机后呼吸情况。该患者在脱机后病情平稳，未出现憋气等不适主诉。
2.2心理护理
重症肌无力患者病程长、反复发作，疗效往往不满意，易出现焦虑、烦躁、失望的心理，这些消极心理会加重症肌无力危象，影响治疗效果。本例患者在气管插管后出现烦躁，焦虑，鼓励患者调整心态，积极适应，讲述之前一些成功的病例，树立其战胜疾病的信心。
2.3基础护理
2.3.1病室环境 创造温馨、安静、舒适、清洁的病室环境，安置在单人抢救间，房内每日紫外线照射30min，温度、湿度适宜，每日通风30分钟以上，护士操作时做到“四轻”，保证患者良好睡眠。
2.3.2皮肤护理 保持床单位整洁，无碎屑，建立翻身卡，每2小时为患者翻身拍背，应用防压疮气垫床。
2.3.3饮食护理 遵医嘱为患者留置胃管，给予高蛋白、高热量、高维生素的肠内营养乳剂鼻饲。鼻饲后及时清洗饮食用具。鼻饲后给予患者半卧位，防止食物反流。
2.4并发症的预防
2.4.1预防感染 肺部感染是最常见的感染。患者由于气管插管卧床，使活动减少，护士为患者勤翻身叩背。给予留置胃管，以免误吸引起吸入性肺炎。为患者做任何操作时都应严格无菌操作原则，吸痰管不可重复使用。应限制探视人员，严格执行消毒隔离制度。常规备两套呼吸机管道，每天更换一次。
2.4.2上消化道出血 甲泼尼龙大剂量使用时可引起胃及十二指肠溃疡甚至出血穿孔，因此，在治疗期间应观察患者胃肠道症状，有无腹胀、腹痛及呕吐，观察大便的颜色和性状，密切观察患者生命体征。患者激素冲击治疗期间，指导患者进食易消化食物，遵医嘱奥美拉唑钠静滴保护胃黏膜防止应激性溃疡。鼻饲时重点关注胃液颜色。
3讨论
重症肌无力危象发展迅速，死亡率高，应争分夺秒进行抢救，尽早建立人工气道，及时给予呼吸机辅助呼吸，使病人生命得到恢复。同时加强护理措施对重症肌无力患者的治疗尤为重要。
3.1勤观察是及时发现重症肌无力危象的根本
激素冲击治疗重症肌无力的第3-5天会出现症状一过性加重的现象，在此期早发现才能做到及时采取干预措施，所以加强巡视，密切观察很重要。护士应15-30分钟巡视病房一次，注意观察患者有呼吸困难、烦躁不安、吞咽困难等不适，发现后应立即通知医生并给予对症处理。重症肌无力危象重要特征是进行性呼吸困难，若早期干预病情无好转，应立即准备气管插管，呼吸机辅助呼吸，保证病人的有效通气量。
3.2做好气道湿化，防止痰液粘稠、结痂是气管插管后护理的重中之重
建立人工气道后支气管内黏液粘稠度增加、纤毛清除作用降低，气管内容易形成干痂，痰块不易排出，因此病室应采取地面洒水、暖气片上放置水槽、空气加湿器等方法使室内相对湿度达到50%以上。应用呼吸机机械通气期间必须开启呼吸机湿化罐，使吸入的气体加温、加湿。
3.3预防感染，是患者康复的前提
人工气道的建立改变了正常的气道环境，正常的防御功能减弱，同时患者接受大剂量激素药物的治疗，能抑制机体免疫系统，使机体防御机能降低，易发生感染，感染是诱发和加重危象的重要原因，也是危象难以控制的原因。因此需采取各种预防感染的措施，避免感染发生。
重症肌无力与其他自身免疫病一样，发病机制错综复杂，激素治疗是重症肌无力患者的常用治疗方法。用激素冲击治疗时，部分病人会在一周内有病情加重现象，一旦发生重症肌无力危象，及时采取气管插管并给予有效、规范的护理。护理时应注意严密观察、细致、有耐心，尤其是机械通气的护理，严格无菌操作，防止感染。
参考文献
[1]刘川.重症肌无力的护理体会[J].北方医药，2011,8（9）：113
[2]虞晓琴，魏文娟.重症肌无力患者肌无力危象1例护理报告[J].实用临床医学，2012,13（2）：118-119
[3]郑少霞，张映芬，徐小莉，等.机械通气在重症肌无力危象中的应用观察[J].现代医院，2009,9（10）：63-64
论文作者:姚红 张娟
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
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