（湖北省谷城县人民医院耳鼻咽喉科 441700）
【中图分类号】R765.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）02-0353-02
鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常见病、多发病，手术治疗是其主要治疗方法。在鼻内镜下行鼻中隔矫正术克服了传统手术的不足，具有微创、术野清晰、止血彻底、疗效确切等优点。我院自2005年-2012年在鼻内镜下矫正鼻中隔偏曲500例，取得满意效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
500例中，男380例，女120例，年龄16-68岁，平均年龄33岁，小于16岁4例。所有患者术前均行鼻内窥镜检查和鼻窦CT扫描（冠状位+轴位）以了解鼻中隔偏曲情况、是否伴有多结构异常及鼻窦炎、鼻息肉情况。500例鼻中隔偏曲患者中，有200例伴有单组或多组鼻窦炎（其中60例伴有鼻息肉），350例伴有下鼻甲或（和）中鼻甲肥大，6例为鼻中隔偏曲矫正术后。主要临床表现：500例均伴有不同程度的鼻塞，伴头痛220例，反复鼻出血60例，伴流脓涕240例，伴反复打喷嚏、流清涕等变态反应症状40例。手术前根据鼻腔情况予以抗炎治疗，黏膜水肿严重者给予激素全身应用。
1.2手术方法
500例鼻中隔偏曲手术患者中，有430例在局麻下进行，有70例在全麻气管插管下进行。根据鼻内镜检查结合CT扫描选择手术切口，一般取鼻中隔左侧面皮肤黏膜交界处偏皮肤侧切口，伴有低位偏曲或巨大棘突或嵴突者，切口可适当向鼻底部延伸，切开黏-软骨膜，偏曲向右侧者先分离左侧黏-软骨膜和黏骨膜，偏曲向左者先分离左侧部分黏软骨膜，然后错开原切口分离右侧黏-软骨膜和黏骨膜，直到筛骨垂直板和犁骨上后部，下达鼻底，离断鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨连接处，松解张力点，然后轻压鼻中隔软骨，再分离偏曲侧黏骨膜，折断鼻中隔棘突或（和）嵴突，也可用燕尾凿凿除，分块取出，复位鼻中隔黏膜，检查偏曲矫正情况。鼻中隔偏曲矫正术后再次矫正者，手术切口选在需要矫正的偏曲部位稍前方，取垂直切口，先分离出残留鼻中隔软骨的残缘，再分离偏曲部位对侧的黏-软骨膜和黏-骨膜，然后分离偏曲侧的黏-软骨膜和黏-骨膜，棘突或（和）嵴突的处理方法同上。双侧鼻腔对称性填塞医用膨胀海绵。术后36-48h抽出填塞膨胀海绵，清理鼻腔渗出物，有伤口渗血者取1%麻黄素或赛洛唑啉浸湿棉片压迫止血。
并发有中、下鼻甲肥大和鼻窦炎或鼻息肉的患者，同时行中、下鼻甲成形术、鼻窦功能开放术、鼻息肉切除术，对一侧代偿性肥大的下鼻甲应行下鼻甲黏骨膜下部分切除术或（和）下鼻甲黏膜下等离子消融术，否则术后下鼻甲肥大侧鼻塞更为严重[1]。术后定期复查，清理鼻腔痂皮，伴有鼻窦炎、鼻息肉的患者，术后定期行鼻腔冲洗。
2 结果
本组500例患者均一次手术成功。术后4例并发鼻中隔血肿，自切口处清除血凝块并再次行鼻腔填塞后治愈，术后一周伤口均愈合良好。术后有22例患者发生单侧或双侧鼻腔粘连，经换药后均痊愈。本组病例经6个月-2年的随访观察，500例患者鼻中隔矫正效果满意，鼻腔通气良好，60例并发鼻出血者随访期间未再出现鼻出血，210例伴头痛患者症状明显缓解或完全消失，无鼻中隔穿孔、鼻腔再次粘连、脑脊液鼻漏、鼻梁塌陷等症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随访期间未发现青少年患者有面部发育异常表现，伴变态反应性鼻炎者术后相关症状均有不同程度的缓解。
3 讨论
凡鼻中隔偏离中线或呈不规则的偏曲，并引起鼻功能障碍，如鼻塞、鼻出血、头痛等，称为鼻中隔偏曲[2]。手术矫正的目的是解决鼻腔的通气引流，消除头痛、出血等症状，恢复正常的鼻腔生理结构。术前的鼻内窥镜检查及鼻窦CT检查在明确鼻中隔偏曲的同时，可清晰观察鼻中隔与周围结构的解剖关系，并了解鼻中隔形态异常与其他合并疾病的相关性，排除鼻腔、鼻窦、鼻咽等其他更为严重的病变，从而确定治疗方案及手术方式。鼻中隔有三个张力点：①鼻中隔软骨前端；②鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处；③鼻中隔软骨底部与上颌骨鼻嵴、犁骨及颚骨鼻嵴交界处。手术过程中，如何解除3个张力点，去除弯曲的软骨、嵴突或（和）嵴突，避免鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏等并发症，达到满意的治疗效果，通过对500例鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的总结，我们有以下体会：①切口的选择。根据偏曲的形态和部位的不同灵活选择切口[3]。对于鼻瓣区、下部及多种弯曲形态并存的复杂鼻中隔偏曲患者，常规取左侧鼻中隔皮肤与黏膜交界处近皮肤侧切口，在切开黏-软骨膜、皮肤-软骨膜、黏-骨膜的过程中，刀刃不离开切口，切口应深达软骨膜、鼻腔底部的黏膜、黏-软骨膜和黏-膜，避免形成不整齐的多处切缘。低位偏曲、伴有巨大棘突或（和）嵴突者，切口可适当向鼻底部延伸，分离时亦到达鼻底部，这样可以减轻张力，便于分离及保护黏膜不被撕裂或（和）穿破。②分离时的注意事项。分离时应始终在黏-软骨膜和黏-骨膜下进行，剥离器应紧贴软骨面和骨面，均匀向上、向下、向后进行，遇到出血过多时，可用压迫加电凝止血，同时选用带吸引器的剥离器或请助手帮忙用吸引器吸血，保持术野清晰、无血染，避免盲目操作及术后鼻中隔血肿的发生，减少了黏膜损伤及手术时间。在鼻中隔面软组织和鼻腔底面软组织交会处，于上颌骨鼻（中隔）嵴处有较坚实的纤维结缔组织，应先用黏膜刀或小圆刀予以离断后方可继续分离，否则容易造成黏膜损伤[5]。不论是哪种类型的偏曲，均可先分离偏曲对侧面或凹面的黏-软骨膜和黏骨膜，减轻黏膜的张力，形成一定的缓冲空间，避免黏膜穿破、撕裂或穿孔。③鼻中隔软骨的处理。对于鼻中隔软骨应尽量保留，对偏曲的软骨可做条形切除，矫正后保留的软骨呈现田字形或井字形。对构成鼻小柱的鼻中隔软骨和于筛骨垂直板最高处连接并与鼻梁平行的鼻中隔软骨均应保留，以防术后鼻尖下榻和鼻梁中部凹陷[4]。对于有糖尿病、伴有过敏性鼻炎经常使用激素类喷鼻剂、伴反复鼻出血的鼻中隔偏曲患者，纤维软骨膜弹性差、质地较脆、较薄，常易穿破，尤需注意。④棘突和骨嵴的处理。因棘突和嵴突处张力较大，分离时容易造成黏膜穿破，故应十分小心。在未完全分离起附着在棘突或嵴突处的黏-骨膜时，可先分离对侧的黏-骨膜，然后分离棘突或嵴突旁边的黏-骨膜，尽可能多的暴露棘突或嵴突，可用剪刀剪短或骨凿凿断其上部和基底部，在棘突或嵴突已松解的情况下，再分离最尖锐、最薄处的黏-骨膜，可防黏-骨膜损伤。在切除筛骨垂直板高位偏曲时，不可摇晃骨板，以免损伤筛骨水平板。⑤使用膨胀海绵填塞时应使双侧鼻腔对称填塞，黏膜切口整齐对位，必要时可缝合切口，切口侧鼻腔填塞时应在直视下进行，避免将膨胀海绵填入鼻中隔术腔，导致术后鼻中隔大穿孔。⑥术后处理。术后患者取半卧位，鼓励患者进软食，常规使用抗生素5-7天，有出血倾向者术中可预防性使用止血药物，术后亦可使用2-3天，对于疼痛剧烈者常使用双氯芬酸钠栓塞肛，可减轻患者痛苦，缩短恢复时间。
鼻内镜可直接达到深在部位，可以很好的暴露犁骨、筛骨垂直板与鼻中隔软骨交界处存在的“错茬交接”和纤维粘连带，保证了准确操作，可精确分离黏-软骨膜和黏骨膜，尽可能多的保留鼻中隔软骨，保持鼻中隔的稳定性，符合鼻腔生理功能和微创手术的需要[5]。鼻内镜下鼻中隔黏膜下矫正术至始至终在直视下操作，具有视野清晰，操作准确，损伤轻，痛苦小，恢复快，并发症少，疗效确切等优点，对于诊断为鼻中隔偏曲的患者，采用此种手术方式，疗效满意，值得在临床推广应用。
参考文献
[1] [2][4][5] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:138-139.
[3] 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001: 140-142.
论文作者:唐红军
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-15
标签：鼻中隔论文; 软骨论文; 骨膜论文; 鼻腔论文; 切口论文; 黏膜论文; 术后论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;