（南昌大学第三附属医院 江西 南昌 330008）
【摘 要】目的：探讨内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗直肠神经内分泌肿瘤的安全性及其疗效。方法：回顾分析2010年5月至2014年5月南昌大学第三附属医院消化内镜中心行内镜黏膜下剥离术治疗的79例直肠神经内分泌肿瘤患者住院资料，了解病变特点、手术过程、术后并发症及疗效、术后标本病理检查结果、随访肿瘤复发及转移情况。结果：共79例患者接受了内镜黏膜下剥离术，其中男性36例，女性43例，中位年龄52岁，肿瘤直径0．4～1．8 cm，平均0.75 cm，均一次性完整剥离切除，ESD手术时间25～55 min，平均31 min。并发症发生率7.6 ％，其中术中发生活动性大出血1例，穿孔2例，迟发性出血2例，迟发性穿孔1例，均行内镜下治疗。76例获病理诊断为神经内分泌瘤，其中Gl级43 例、G2级34 例，基底和切缘均未见病变累及；另2例病理显示有浸润性生长倾向，诊断神经内分泌癌(G3级)，行外科扩大切除，术后病理未见肿瘤组织残留，无淋巴结转移，平均随访12个月，无一例出现肿瘤复发和转移。结论：ESD治疗直肠神经内分泌肿瘤具有较好的安全性和疗效，具有创伤小，恢复快，费用低的特点，值得临床推广应用。
【关键词】直肠；神经内分泌肿瘤；内镜黏膜下剥离术；治疗结果
【中图分类号】R735 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0591-01
神经内分泌肿瘤可发生于全身许多器官和组织，其中消化道神经内分泌肿瘤最常见，约占55％～70％[1]。直肠神经内分泌肿瘤大约占消化道神经内分泌肿瘤的20%。神经内分泌肿瘤生长速度缓慢，早期常缺乏典型的临床表现[2]。随着超声内镜技术的发展，直肠神经内分泌肿瘤的诊断率较前提高，治疗方式也由以外科手术为主，逐渐过渡到以内镜下治疗为主，ESD愈来愈多地应用到消化道黏膜下肿瘤的治疗中。回顾分析2010年5月至2014年5月南昌大学第三附属医院消化内镜中心行ESD治疗的79例直肠神经内分泌肿瘤患者住院资料。
1 资料与方法
1.1 病例资料
2010年5月至2014年5月南昌大学第三附属医院消化内镜中心行ESD治疗的79例直肠神经内分泌肿瘤患者。回顾分析患者的病史、病变特点、手术过程、术后并发症、术后标本病理结果及复发情况。79例患者术前经超声内镜检查考虑直肠神经内分泌肿瘤。全部患者术前行胸腹部和盆腔CT检查，证实无局部淋巴结转移、无肝、肺转移。然后采用ESD方法治疗。79例患者其中男36例、女43例，年龄19～71岁，中位年龄51岁。患者有不同程度的下腹隐痛、下腹胀、大便次数增多或减少。病变距肛缘距离为4～13cm，直径0．4～1．8 cm，平均0．75 cm，其中0．5 cm以下4例，0 6～1．0 cm 32例，1．1～1．5 cm 37例，1.6-1．8 cm 6例。ESD术前告知患者可能的获益和风险，签署知情同意书。
1.2 检查及治疗方法
1.2.1 超声内镜检查： 79例患者术前经超声内镜检查均显示起源于粘膜下层低回声或混杂回声病变，呈椭圆形或圆形，边界清楚，病变均未累及固有肌层。病变直径范围(1．1土0．7)cm。
1.2.2 ESD术方法及操作时间：ESD术前患者均给予静脉注射咪达唑仑5-10mg及地佐辛5mg镇静，ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。ESD术治疗基本操作流程如下[3]．(1)标记：应用电刀于病灶边缘约5-10mm进行电凝标记；(2)将靛胭脂、肾上腺素的0．9％NaCI溶液混合配置的溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2 ml，可以重复注射直至病灶明显抬起。(3) 切开病变外侧缘黏膜：应用电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜；(4)剥离病变：应用海博刀或IT刀切开黏膜下层后，借助透明帽显露瘤体，于瘤体外缘2～3 mm处沿固有肌层对瘤体进行剥离，剥离时注意尽量保持瘤体包膜的完整，剥离过程中多次黏膜下注射，保持病灶与肌层分离，剥离过程中创面如有出血，应用切开刀直接电凝出血点，或应用电凝钳钳夹出血点电凝止血，对粗大血管可以应用金属止血夹夹闭；(5) 切除病灶后对于创面可见的小血管应用氩离子血浆凝固术(APC)凝固治疗或热活检钳处理，必要时应用金属夹缝合创面。(6)标本处理：将切下的病变用大头针固定于平板上，以中性甲醛固定送病理检查。具体操作步骤见图1-4。79例病变均一次性完整剥离，ESD手术时间25～55 min，平均31 min，并发症发生率7.6 ％，其中术中发生活动性大出血1例，经电凝成功止血；穿孔2例，行金属钛夹夹毕创面，迟发性出血3例，行再次行内镜电凝及金属夹止血成功。
1.2.3 术后处理：术后禁食1—2 天，常规补液使用抗生素和止血药物，观察排便情况、腹部体征。所有切除病灶送病理检查，确定病变性质，观察病灶边缘和基底有无肿瘤累及。ESD术后患者平均住院时间(5．0±3)天。
1.2.4 ESD术后病理结果：本研究中79例患者病理结果显示：其中Gl级43 例、G2级34 例，基底和切缘均未见病变累及；另2例病理显示有浸润性生长倾向，诊断神经内分泌癌(G3级)，行外科扩大切除，术后病理未见肿瘤组织残留，无淋巴结移。
1.2.5 随访：1个月后随访复查超声肠镜，术后第1年每3个月、第2年起每6个月、第3年起每年1次行超声肠镜、胸片和B超检查，排除局部复发和远处转移。本组病例均得到随访，随访率达100％，随访时间6—36个月，平均随访时间12个月。1个月后超声肠镜随访，创面基本愈合；3个月后创面呈白色疤痕样改变。随访期间无一例出现肿瘤复发和转移。
2 讨论
据国内外较多资料分析报道，神经内分泌肿瘤的性质、转移率与神经内分泌肿瘤的大小及深度密切相关，当肿瘤直径<1 cm，局限于黏膜下层时，极大部分为良性，转移率也很低，而当直径>2 cm时恶性明显升高，当累及肌层时约有46％为恶性，转移60％～80％。对于超声内镜诊断为直径小于2．0 cm，无固有肌层浸润和淋巴结转移的肿瘤，首先选用ESD进行切除，直径大于2 cm或侵及肌层或淋巴结时，应行外科根治手术。
ESD治疗直肠神经内分泌肿瘤最常见的并发症是出血和穿孔。ESD治疗的另一个主要并发症是穿孔，对于术中发现的穿孔，小者可以直接用金属夹缝合夹闭，大者则需借助尼龙套圈结合金属夹进行荷包缝合，一般可以避免外科修补手术。
综上所述，随着EUS技术的不断发展，EUS检查是明确黏膜下肿块性质的首选，而应用ESD技术治疗直肠神经内分泌肿瘤安全有效，不仅可以一次性完全切除瘤体，且具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低、住院时间短等优点，可在临床上推广应用。进行ESD须严格掌握适应证，个体化考虑患者的潜在状况，术中精准操作，术后进行严密观察及正规治疗，并进行规律性的随访。
参考文献：
[1]Massironi S，Sciola V，Peracehi M，et a1．Neuroendoerine tumors of the gastm—entero?pancreatic system．World J Gastmenteml．2008．14：5377-5384．
[2]Modlin IM，Oberg K，Chung DC，et a1．Gastmentempancreatic neuroendocrine tumours．IJancet Onc01．2008．9：61-72．
[3]周平红．姚礼庆，陈巍峰,等．内镜黏膜下剥离术治疗胃巨大平坦病变．中华消化杂志，2007，27：604-607．
通讯作者
付唆林，南昌大学第三附属医院消化内科，Email：fusuolin@163.com
论文作者:么玲,邓峰,付唆林（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：肿瘤论文; 内分泌论文; 黏膜论文; 神经论文; 直肠论文; 术后论文; 患者论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;