（贵州省医科大学 贵州 贵阳 550001）
【摘要】目的：对漂浮肩损伤目前临床治疗进行综述，展望治疗可能的发展方向。方法：通过查找近年来国内外关于漂浮肩损伤的相关研究文献，从漂浮肩概念及治疗方面总结分析。结果：漂浮肩损伤保守及手术治疗均有取得良好效果报道，但越来越多研究者倾向于手术治疗。结论：漂浮肩损伤治疗需根据具体患者情况选择，对于移位小漂浮肩损伤可采用保守治疗，对移位大伴有韧带损伤患者应手术治疗。
【关键词】漂浮肩损伤；肩关节上方悬吊复合体；保守治疗；手术治疗
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0171-03
【Abstract】Objective To review the clinical treatment of floating shoulder injury and prospect treatment possible. Method Recent research literature concerned treatment of floating shoulder injury was reviewed and analyzed in terms of the concept of floating shoulder and treatment. Results Both floating shoulder injury conservative and surgical treatment have achieved good effect, but more and more researchers tend to surgical treatment. Conclusion The treatment of floating shoulder injury should be chosen according to the specific situation of the patient.With the shift of small floating shoulder injury could get conservative treatment.For patients with large displacement of ligament injury should be treated surgically.
【Key words】Floating shoulder injury;Superior shoulder suspension complex ;Conservative treatment ;Surgical treatment?
漂浮肩损伤是一种少见的严重损伤，目前普片认为肩胛颈骨折伴有同侧锁骨骨折，并造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏即可定义为漂浮肩损伤。但由于病例数仍相对较少，治疗复杂，效果差异，导致对浮肩损伤诊治认知上局限性，现在对于分类、治疗上仍存在相当的争议，因为没有统一的手术指征。现结合相关文献，本文着重对漂浮肩损伤的相关概念及治疗进行综述，探讨针对不同类型的漂浮肩损伤采用何种治疗方法可取得更好的治疗效果。
1.漂浮肩损伤的解剖学基础及概念
19世纪中后期Goss[1]提出漂浮肩损伤定义，即肩关节上方悬吊复合体（SSSC）双重损伤概念，Williams[2]等通过对大量尸体解剖，将肩关节上方悬吊复合体分成3个部分：（1）喙突-喙锁韧带-锁骨连接体；（2）喙突-肩胛盂上1/3-肩峰联合体；（3）肩峰-肩锁关节-锁骨外1/3连接体。得到相关生物力学数据，认为肩峰和喙突之间又通过喙肩韧带来加强环形结构内在稳定性，伴有喙肩韧带损伤的肩胛颈骨折，骨折向内侧移位增加40%～60%，喙肩韧带对肩关节稳性起重要作用，所以他将喙肩韧带列入肩关节上方悬吊复合体，他充分证明了在维持肩关节稳定性中各条韧带都起着的重要作用，韧带作用的实验证实更进一步丰富Goss的肩关节上方悬吊复合体的概念。他认为肩胛颈骨折伴同侧锁骨骨折仅造成稳定骨折，漂浮肩损伤强调不稳定骨折，伴同侧的喙锁韧带和肩锁韧带损伤才定义为漂浮肩损伤。所以整个环状结构上缘是锁骨-肩峰构成，下缘为肩胛骨外侧边缘与肩胛颈基底部交界处，锁骨远端通过喙锁韧带、肩锁韧带，分别同喙突和肩峰构成连接，是躯干与上肢的主要骨性连接带。
2.保守治疗
Labler[3]等报道17例漂浮肩损伤病例，其中有8例采取非手术治疗，通过1至10年随访，所有骨折均愈合，Constant-Murley平均得分90分，明显畸形愈合并功能障碍3例，功能恢复满意5例。Ramos[4]等报道16例采取非手术治疗病例，患肩固定28～42天后开始康复训练，13例平均获随访90个月，最后一次随访进行Hersocovici评分，优11例，良1例，可1例；肩关节活动范围明显减小4例，肌力减弱3例，失去正常劳动力2例。保守治疗优点在于避免了手术可能发生的并发症，文献中类似对于采取保守治疗，并取得良好临床效果的报道很多，但通常采取保守治疗大多数选取较稳定移位较小的漂浮肩损伤，文献报道中即使选取这类损伤相对较稳定骨折，骨折移位大多小于1cm，保守治疗仍有肩关节明显疼痛、活动范围受限、肌肉萎缩导致肌力下降、垂落肩影响美观等不良并发症，因保守治疗外固定不稳定，需要较长制动时间，导致肩关节功能锻炼时间晚，最后可引起肩关节废用性骨质酥松、关节粘连等导致关节功能受限。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.单纯固定锁骨骨折
Gilde[5]等报道13例单纯锁骨固定治疗不稳定漂浮损伤，术后随访12个月以上，术后3个月Herscovici评分平均12.9分（10～15分），其中2例非计划取出内固定，1例骨不连，最终无1例患者要求再次手术复位肩胛骨，13例患者均返回伤前工作岗位。熊健[6]等报道35例漂浮肩损伤，其中单纯锁骨内定22例，术后按Rowe评分标准评估，优良率81.8%，他提出仅复位固定锁骨虽然未对肩胛骨骨折复位，导致畸形愈合及关节疼痛，但最终仍有获得较好肩关节功能病例，所以漂浮肩损伤骨折轻微移位患者是可尝试该类治疗方法。在Van Noort[7]等单纯固定锁骨骨折的7例报道中，只有2例在锁骨复位后肩胛颈移位得到改善，其余病例肩胛颈移位程度同术前，他同时对28例进行保守治疗，其中14例最终存在垂落肩畸形。锁骨作为肩上部悬吊复合体的重要组成，通过韧带肌肉与肩胛骨相连，恢复锁骨骨形态可以通过软组织铰链作用间接使得肩胛骨骨折得以复位，这就是提倡单纯锁骨骨折固定治疗漂浮肩损伤的一个理论基础，但现在并无文献实验报道证实该间接复位机制的存在以及具体方式，单纯的行锁骨骨折复位，并不能促使肩胛骨骨折的复位，对于肩关节解剖关系恢复作用有限。总结上诉文献移位较小的漂浮肩损伤可行单纯锁骨骨折内固定，尽管术后会出现不同程度疼痛及和肩胛骨畸形愈合，但也可取得较好或优秀的肩关节功能效果，不过由于目前单纯锁骨固定治疗漂浮肩的治疗方法缺少大宗病例数报道，所以缺乏有力数据证明其疗效。
4.锁骨、肩胛骨骨折联合固定
漂浮肩损伤形成主要原因是肩胛颈骨折，肩胛颈对于肩关节稳定及维持关节盂解剖位置发挥主要作用，在锁骨固定后，如果肩胛颈骨折明显移位或关节盂较大成角状态仍然存在并畸形愈合，肩关节功能必将受到限制或出现疼痛，Leung[8]对15例漂浮肩损伤同时行锁骨和肩胛颈骨折手术修复治疗，2年内定期随访，最后一次按肩关节Rowe评分有14个病例最终获得满意结果，但仍有1例结果较差，优良率为93.3%。黄小刚[9]等报道10例漂浮肩损伤，其中锁骨中段骨折伴有肩胛颈骨折7例，4例联合固定，3例单纯固定锁骨，另外合并锁骨远端骨折并肩锁关节脱位3例，予以锁骨钩钢板骨折及脱位，并空心钉固定肩胛骨喙突基底部骨折，术后随访8～36个月，最后一次随访按Rowe的疗效评价肩关节功能，其中优6例，良2例，可1例，差1例，肩关节外展范围受限1例。齐新文[10]等报道18例漂浮肩损伤，采取联合固定，术后随访8～24个月，平均11个月，术后伤口均一期愈合，腋神经牵拉症状1例但6月后自行消失，18例骨折最终均获得临床愈合，平均愈合为11.8周（8～16周），最后一次随访根据Herscovici评分，得到优12例，良3例，可3例，优良率88.2%的满意结果。李兴平[11]等报道11例漂浮肩损伤联合固定手术治疗，按Rowe疗效评分，优8例，良2例，差1例，治疗优良率为90.91%，术后肩关节活动范围得到明显改善，术后并发症肌力减弱2例，肩关节创伤性关节炎1例，异位骨化1例，他认为手术内固定治疗不稳定漂浮肩损伤治疗具有效果理想，术后并发症少，肩关节功能恢复理想等优势。陈健荣[12]等报道了60例手术治疗漂浮肩损伤，单纯锁骨钢板组30例，锁骨联合肩胛骨固定组30例，最后一次随访采用Herscovici标准评分：单纯锁骨钢板内固定组：优11例，良11例，可5例，差3例；联合锁骨和肩胛骨钢板内固定组：优18例，良9例，可2例，差1例，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)，他认为联合固定组治疗效果要优于单纯锁骨固定组。对于稳定的肩胛颈骨折患者锁骨固定后，肩胛颈的手术固定是促进患者康复，还是对康复无作用，反而加重损伤，这有待大宗病例证明。对于不稳定的肩胛颈骨折，根据AO原理，坚强固定可恢复解剖结构，早期功能锻炼，这已被大多学者所认可。
5 结论与展望
漂浮肩损伤是一种少见的高能量暴力直接或间接作用人体导致的肩关节上悬吊复合体双重损伤的严重创伤。该类病例常伴有临近组织或全身多处部位严重损伤，对于其定义现在已普片认可，对其诊断并不困难，但有漏诊、误诊可能，故临床上对于高处坠落、车祸伤、重物砸伤患者应高度重视，X线片检查可以明确诊断，3D-CT检查对于骨折形态分类有着重要指导意义，是必不可少的检查。漂浮肩损伤的最佳治疗方案仍无定论，各国均暂未形成统一标准的治疗指南，国内外数宗报道保守治疗和手术治疗都取得良好的治疗效果，对于保守治疗认为可在无明显骨折移位病例上采取，恢复较好的患者可取得接近手术治疗效果，但效果不满意患者多于术后患者，总体上不良并发症较多，目前多数文献提及手术治疗效果明显优于保守治疗，因多数病例在暴力损伤下造成，有明显的骨折移位，而受伤人群又多为中年人，对肩关节功能恢复要求较高，保守治疗多不能满足患者要求，所以应早期行锁骨骨折或同时合并肩胛骨骨折复位固定，最大程度的恢复锁骨、肩胛骨及肱骨头解剖关系，恢复肌肉及韧带的长度及张力，能尽快开始肩关节的康复治疗，从而促进骨折愈合，降低垂落肩、冷冻肩、废用性肌萎缩及骨质疏松症、肩周疼痛无力等并发症。采取具体手术方式，应考虑肩胛骨稳定性、关节面骨折移位程度、韧带损伤情况、软组织条件及全身多发伤程度，并根据患者性别、年龄、工作生活需要综合因素来决定。无移位或移位小，关节稳定，无韧带断裂的患者采取单纯锁骨固定。对于明显移位的不稳定漂浮肩损伤需联合肩胛颈骨折复位内固定。术中锁骨固定后术中C臂评估肩胛骨移位及稳定情况，再决定是否行肩胛骨折手术也是一种可行办法。未来对于漂浮肩损伤研究明确分类、手术指征及治疗效果，仍需要大量该类损伤病例治疗报道。
【参考文献】
[1] Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex[J].Journal Of Orthopaedic Trauma .1993,7,(2):99-106.
[2] Williams GR Jr,Naranja J,Klimkiewicz J,et al.The floating shoulder:a biomechanical basis for classification and management[J].Bone Joint Surg Am.2001,83A,(8):1182-1188.
[3] Labler L,Platz A,Weishaupt D,et al.Clinical and functional results after floating shoulder injuries [J].Trauma.2004,57: 595-602.
[4] Ramos L,Mencía R,Alonso A,et al.Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle[J].Trauma.1997,42,(2): 239-242.
[5] Gilde AK,Hoffmann MF,Sietsema DL,et al.Functional outcomes of operative fixation of clavicle fractures in patients with floating shoulder girdle injuries[J].Orthopaed Traumatol. 2015,16: 221-227.
[6]熊健，安荣泽.浮肩损伤的诊疗进展[J].中国社区医师，2015，（9）87-88.
[7] van Noort A,te Slaa RL,Marti RK,et al.The floating shoulder:amuhicenter study[J].Bone Joint(Br).2001,83:795-798.
[8] Leung KS,Lam TP.Open reduction and intemal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle[J]. Bone Joint Surg(Am).1993,75:1015-1018.
[9]黄小刚.切开复位钢板内固定手术治疗浮肩损伤效果观察(附10例报告)[J].现代实用医学2014，(2):163-164.
[10]齐新文，邝立鹏，袁小洪，等.重建钛板治疗肩胛颈骨折并同侧锁骨骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，(11):1199-1200.
[11]李兴平.手术内固定治疗不稳定性浮肩损伤的临床疗效观察分析[J].中国医学工程，2015，23，(1):58.
[12]陈健荣，吴峰，张宏宁，等.两种内固定术式治疗浮肩损伤 60例疗效对比[J].中国矫形外科杂志，2014，(18):1711-1714.
论文作者:彭亮,刘日光(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：损伤论文; 锁骨论文; 肩关节论文; 肩胛论文; 肩胛骨论文; 韧带论文; 保守论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;