黄义明
（青海省黄南州人民医院 青海 黄南 811399）
【摘要】 目的：探讨严重低钾血症发生的病因及行高浓度、大剂量补钾治疗的可行性。方法：对一例烧伤致重度低钾血症患者行超大剂量、高浓度深静脉控制性补钾病例进行分析。结果：对影响生命的严重低钾血症患者行高浓度、深静脉补钾是安全的。结论：常规治疗不足以纠正威胁生命的严重低钾血症时行高浓度、大剂量、深静脉补钾可能会纠正低钾血症，挽救生命。
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【关键词】低钾血症；超大剂量；补钾
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0336-02
低钾血症是临床上常见的一种电解质紊乱，当患者血清钾浓度<2．5 mmol／L时，称重度低钾血症，严重的低钾血症可致心律失常、呼吸肌麻痹甚至卒死，我科于2012年收治一重度烧伤致严重低钾血症患者，该患者低钾程度重、持续时间长、补钾量大的特点实属罕见，现报道如下。
1.临床资料
患者男性，38岁，入院体重约60Ｋg，Ⅲ度烧伤面积70％，并附面部、颈部、会阴等特殊部位烧伤，入院后即给予积极的抗休克、控制感染、营养支持、积极清创等综合治疗。患者入院第一天血钾为5.12mmol/L，从第3天开始患者出现血钾进行性下降，在每天静脉补钾10g的情况下，患者血钾仍呈下降趋势，最低血钾值在第十天出现，为1.24mmol/L，补钾力度也逐渐加强，第十天以后在给予静脉补充钾的同时，行口服补钾每4小时1.5g，每天补钾总量达20g，在如此大剂量下补钾的情况下，血钾也只提到2.1mmol/L，且用这一剂量持续补钾时间长达3个月，血钾仍无显著提高。后因患者进食正常，且为适应控制液体输入量的需要，将补钾措施改为微量泵持续控制性深静脉补钾，每天深静脉持续泵入氯化钾22－28g，即9 ml/h～12ml/h(12.0mmol/L～16.0mmol/L),时间达4个多月，至7个月后患者因严重的营养不良、多脏器功能衰竭死亡。在整个治疗过程中血钾浓度最高仅为3.72mmol/L，没有出现严重的心律失常、呼吸肌麻痹或其它与低钾血症相关症状。因考虑到低镁、低钙、PH值等因素均可影响补钾的效果，故根据实验室检查，及时给患者补充镁、钙离子，纠正酸碱平衡等治疗；同时为了排除引起低钾血症的其它相关疾病并存，曾行甲状旁腺、甲状腺、胰腺功能检查，均未发现明显异常。
2.讨论
临床中，低钾血症属于常见急症，受到多种因素影响，由于吸收障碍、营养不良、禁食或者是低钾饮食等造成钾摄取不足，引发低血钾；肾衰竭、胃肠引流、长期腹泻以及呕吐；使用噻嗪类利尿剂、排钾利尿剂速尿，会造成钾排出量过多，产生低血钾。除此之外，胰岛素大量使用，心功能不全、外钾内流而引发细胞外液稀释，可造成细胞内外钾异常分布，进而形成低钾血症。一旦出现低钾血症，要及时诊断与治疗，不然会对患者器官组织的各项生理功能产生严重影响，甚至会对患者生命健康造成威胁。
钾离子是维持机体细胞正常代谢、酸碱平衡、细胞膜静息电位的重要离子，对保持机体正常渗透压、维持神经、肌肉细胞正常生理功能起主要作用。低钾血症会导致酸碱平衡以及多个系统功能发生紊乱，由于患者缺钾程度不同，症状表现也有所差异。以四肢肌肉无力为主要表现，从患者双下肢开始，逐渐发展到双上肢，肢体近端症状严重，且双侧对称。此外，还表现为心律失常、便秘、食欲不振以及精神倦怠等，病情严重患者会引发室性心动过速、房室传导阻滞、血压降低、代谢性碱中毒、呼吸困难以及四肢瘫软等。在多数情况下发生低钾血症时，及时的给予静脉补充钾离子，可以迅速提高血清钾浓度。而在本病例中，低钾血症发生的程度重、持续时间长、补钾浓度高、补钾总量大，但补钾效果却不理想。可能原因为①患者为Ⅲ度大面积烧伤、病情重，机体呈高代谢状态,并处于负氮平衡；②患者烧伤面积达70%，皮肤在溶痂后大量缺失，未行有效的植皮治疗，使疮面的大量渗液持续存在，钾离子的丢失问题没有得到有效解决。虽然血钾浓度越低病情越危重，同时应有相应的临床症状及心电图表现，但该患者的肌无力、腹胀及心电图的变化与血钾浓度并不完全平行，患者始终没有明显和低钾有关的自觉症状出现，心电图改变也仅是非典型的Ｔ波低平，而无严重的心律失常发生。这可能和我们持续给予了大剂量的钾离子补充，使得血清钾离子的丢失和补充处于一种动态的平衡，维持了跨膜电位的稳定有关。虽然如此，但低血钾的危害性却是不容至疑的，因此我们及时的进行血钾浓度测定，这是评估病情、制订治疗方案、防止严重事件发生的必需。值得思考的问题是这种超高浓度、超大剂量的钾离子补充方式，其安全临界值在哪里？能否将这种补钾方式更有效的应用于其它原因导致的重度低钾血症？虽然有相关病例报道支持对重度低钾血症患者在有威胁生命的情况下给予大剂量补钾后获得可靠疗效，但也仅是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算和推理，因此在实际应用中存在着潜在的危险性。临床医师在诊治低钾血症时往往受传统的补钾三原则的约束[1]，补钾过于谨慎，使很多恶性的低钾血症不能及时的予以纠正，给患者生命安全带来危险；本病例也再次说明发生低钾血症时，除了要有积极的补钾措施外，去除病因，阻断钾离子的继续流失才是治源之本；从本病例中还应认识到疮面渗液也可以成为钾丢失主要途径；我们在本病例中采用微量注射泵深静脉控制性补钾，解决了高浓度钾离子对血管壁的刺激，患者不能耐受的问题，由于中心静脉粗，血流量大，钾对血管壁的刺激作用不明显，因此补钾浓度可大大提高。何清[2]黄卫东［3]等研究显示对危重患者高浓度深静脉补钾的安全性是可靠的。虽然没有临床资料显示行微量注射泵深静脉控制性补钾造成高钾血症或其它恶性事件发生的报道，但在采取这一补钾措施时，必需要对补钾的安全性进行反复评估，对高钾血症的危害有充分的认识，且要持续对患者进行心电监护，及时监测血钾浓度，积极治疗原发病。
【参考文献】
[1] 陆再英，钟南山．内科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：820-822．
[2] 何清，王菁华，刘亚林等．危重患者高浓度静脉补钾的安全性和疗效研究[J]．中国危重病急救医学，2008，20(7)：416-418．
[3] 黄卫东，杨云梅，徐妙.浙江大学学报（医学版）2000,29(3): 133-134.
论文作者:黄义明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/28
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