(常州市第四人民医院；江苏常州21001）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胆囊切除及胆总管探查术的手术护理。方法：45例胆石症患者完成腹腔镜下胆囊切除同时行胆总管探查术的临床资料。结果：45例胆石症患者均在腹腔镜下完成手术，无一例并发症。结论：腹腔镜胆囊切除并胆总管探查术治疗胆石症技术上安全、可行，疗效肯定，成为治疗的常用手段。
【关键词】 腹腔镜；胆总管探查术；胆结石；胆总管结石
随着腔镜器械和手术技术的更新，腹腔镜下胆囊切除及胆道探查取石逐渐成为胆道外科的常见术式，具有创伤小、出血少，术后疼痛轻、器官功能恢复快，美观等优点，得到广泛应用[1]。回顾性分析我院2015年7月到2017年10月45例腹腔镜下胆囊切除同时行纤维胆道镜胆总管探查术的胆石症患者，现将护理配合介绍如下。
l临床资料
1.1 一般资料
选取在我院治疗胆石症患者45例，男20例，女25例，年龄27～82岁，平均年龄51.2岁。其中胆囊结石合并胆总管结石38例，单纯胆总管结石7例，患者术前均有腹痛、发热或黄疽病史，术前均经B超检查确诊，且胆总管扩张，直径为10-25mm。
1.2 手术方法
全麻下实施腹腔镜胆囊手术，使用腹腔镜器械完成胆囊切除及经胆总管探查的手术。于脐孔内下缘切开1cm插入气腹针，充人CO2建立气腹；于上腹正中线剑突下3cm处，右锁骨中线右肋缘3cm处，右腋前线肋缘下分别插入穿刺套管，置入腹腔镜。先解剖胆囊三角、游离胆囊动脉和胆囊管，向右外侧牵拉胆囊，解剖暴露胆总管，切开胆总管，经胆道镜观察肝内外胆道，通过取石篮取石，取尽结石后，经胆道镜冲洗胆道上下两端。根据探查胆总管的管径选择相应型号的T管，宁大勿小，以防术后胆道残余结石存在，可经窦道再次取石。将T管修剪合适后置入胆总管内，用4-0可吸收缝线间断全层缝合切开的胆总管前壁，缝合完毕将T管引出，向T管内注入生理盐水30～40mL，观察胆总管缝合处有无渗漏。最后切除游离的胆囊，胆囊床创面止血，常规取出胆囊，再常规放置一腹腔引流管。
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2 术前准备
术前访视：巡回护士在术前一天到病房访视患者，阅读病历、了解病情，对患者进行术前宣教，包括术前禁食、禁水，以及皮肤的护理(特别是脐部的护理)，并介绍腹腔镜手术的优点，指导患者放松心情，充足睡眠[2]。
器械准备：术前除准备常规手术器械外，还要准备好显示系统，摄像系统，气腹机，光源线，storz30度镜子，吸引器装置，电凝钩，奥林巴斯胆道镜，网篮，锁扣夹，4—0可吸收缝线，2000 ml盐水，一次性冲洗器等，以及T管和腹腔引流管。
3手术配合
3.1 巡回护士配合：
放置手术体位：患者入室后，热情接待并安慰鼓励患者，使其心理产生安全感。严格进行安全核查后于右上肢建立静脉通路，将患者左上肢固定于身体同侧，并将负极板完全覆贴于肌肉丰满处。观察患者身体周围有无金属，铁器等，防止烫伤、灼伤。保持床单位平整，无渣屑，预防术中压疮。全麻后取平卧位，建立气腹后为了便于手术操作，取头高足低倾斜10～15度，左倾15～30度。
连接各类导线、导管，手术前先检查各仪器设备完好处于备用状态，铺好手术单后与器械护士配合，正确连接腹腔镜头，光导纤维，气腹管，电凝线，冲洗导管，确认连接无误后开机，根据需要调节光源亮度，电凝大小，CO2流量(维持腹内压12mmHg)。注意在输注气体前应核定是C02而非O2，否则使用电凝会发生燃烧，危及患者生命。提醒手术医师在手术过程中对腔镜导线的保护，防止将其弯曲成锐角，以免线路折断，影响手术。
手术观察：由于全麻气管插管，静脉用药，向腹腔内注入CO2等原因的刺激，对循环影响较大，加重心脑负担，术中密切注意生命体征的变化，尤其在进行胆囊的牵拉时注意胆心反射对心率的影响。
3.2 器械护士配合
严格查对制度：手术开始前，由手术医师、麻醉医师与巡回护士再次进行三方核查。器械护士提前20 min洗手上台，整理术中所需器械物品，与巡回护士共同清点所有物品，包括敷料类物品，缝针，基本LC器械，随点随记，防止遗漏；对于腔镜器械上的细小螺丝要认真清点，并检查螺丝有无松动，术中要随时观察，防止遗漏在腹腔里。
严格无菌操作技术：协助手术医师消毒铺单，连接各种镜头导线，电刀线，协助手术医师建立气腹，并观察气腹机流量(术中气腹压维持在15 mmHg以下)以及有无皮下气肿等情况。根据手术不同情况传递不同手术器械。提前准备好标本袋，将切下胆囊标本放入，防止胆汁流出污染腹腔。
术中配合：根据手术进展，精确传递手术器械和物品。胆道镜提前准备，随时备用，胆总管切开后，将胆道镜置入观察胆道情况，需要时使用网篮取石，并在打开胆总管周围放入一根纱条防止流出的胆汁污染腹腔。手术过程中镜头视野不清楚随时用碘伏纱布擦拭镜头，保持镜头清晰度。提前准备好合适型号的T型引流管和腹腔引流管，胆道镜检查完毕后，进行T管引流，并缝合胆道，腹腔引流，注意传递给术者的缝针用完要及时收回。标本取出后，妥善保管，T管引流，腹腔引流后，认真清点手术物品器械，关闭戳孔，固定引流管，粘贴敷料。
4讨论
腹腔镜微创手术具有创面小，术后疼痛轻，恢复快等优点，随着外科医生手术技巧的不断提高，对于此类胆道结石患者只需微创打孔治疗，不用再开腹手术，降低患者术后切口感染的风险，缩短患者住院天数，术后患者恢复良好。但腹腔镜胆总管探查术常因取石困难，术中难以控制的出血而要中转开腹。因此我们应随时准备好开腹器械和敷料，一旦中转开腹，巡回和洗手护士可以忙中不乱，应付自如。其次为了能更好的和手术医生配合手术，除了要熟练掌握各项操作技术和各种仪器设备的使用外，手术器械的使用和保养也非常重要，因此，腔镜设备、器械的维护与管理也是手术成功的保证。严格无菌操作，对于术中使用的纱布缝针以及腔镜器械上细小的螺丝，都要认真清点，防止遗漏腹腔内，密切观察气腹压力对生命体征变化的影响，认真做好手术配合，缩短手术时间，提高整个手术室的护理质量。
参考文献
[1] 安宏超,刘建东,崔宏力,等.对比腹腔镜与开腹胆道探查术对患者生活质量的影响[J].河北医学,2015,21(7):1163-1165．
[2] 黄书丽,何维为.腹腔镜胆囊切除术前心理干预护理的效果评价[J].西南军医,2010,12(3):429-430
论文作者:张美玲 蒋英
论文发表刊物:《医师在线》2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/7/3
标签：手术论文; 胆道论文; 胆囊论文; 总管论文; 腹腔论文; 患者论文; 器械论文; 《医师在线》2018年4月上第7期论文;