王海刚
黑龙江省牡丹江市整形美容医院 157000
摘要：目的：探讨肝硬化门静脉高压症并大出血的临床治疗措施。
方法：72例肝硬化门静脉高压症患者并大出血，所有患者行脾切除、贲门周围血管离断术，回顾性分析其临床资料。结果：经手术治疗69例患者治愈，3例死亡。结论：肝硬化并发上消化道大出血发病急骤，病情危重，死亡率高，脾切除、贲门周围血管离断术，既控制了出血，又解决了脾功能亢进问题，是临床治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的安全可靠的术式。
关键词：门静脉高压症；脾切除；贲门周围血管离断术
门静脉高压症临床表现脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水[1]。食管胃底曲张静脉大出血是引起肝硬化、门脉高压死亡的首要原因，当内科保守失败治疗后，没有肝移植条件和指征时，临床治疗中仍主要以手术治疗控制急性出血和预防再出血，但此时手术具备较高并发症率和死亡率[2]。从我国现实的国情出发，接受肝移植的患者仍属少数，而传统治标的门奇断流术、分流术、曲张静脉的套扎及硬化剂注射仍是主要的治疗方法[3]。我科于2013年11月～2015年3月共收治72例肝硬化出血患者，具体治疗分析报告如下。
1．资料与方法
1.1临床资料 本组72例患者，男46例，女26例；年龄42～74岁，平均54.5岁；既往有肝炎及肝硬化病史，肝功能分级A级58例，B级12例，C级2例；急诊手术14例，择期手术58例；临床表现为呕血或黑便，出血量均在800ml以上。
1.2治疗方法 在输血、补充血容量、止血、纠正水电解质紊乱、注射生长抑素与洛赛克、防休克等治疗的同时，密切观察病情，需要手术患者行急诊手术。全身麻醉后，采用左上腹经腹直肌切口或左侧肋缘下切口，⑴首先行脾切除：切断左侧胃结肠韧带，脾胃韧带，先结扎脾动脉，进而切断脾肾、脾膈、脾结肠韧带，再进一步切断脾胃韧带内的胃短血管，最后切断结扎脾蒂；⑵再行贲门周围血管离断术：切断胃网膜左动、静脉，保留胃网膜右动、静脉。离断胃后静脉，找到左膈下静脉，并切断、结扎。显露胃左动、静脉，在胰上缘将胃左动、静脉主干结扎、切断。将胃体向下牵拉，游离食管下段6～8cm，分离、切断、结扎高位食管支。将贲门下方3～5cm内曲张静脉逐一分离、切断、结扎或行贯穿缝扎。胃角处结扎胃右动脉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆使食管下段与上半部胃处于游离“悬”空状态，胃大小弯浆膜化，食管下段及贲门用胃底“围巾式”包绕。大网膜常规覆盖后腹膜创面及肾周围脂肪囊，术毕于脾床常规放置乳胶管或双套管引流。
2．结果 72例患者术中无死亡病例，术后死亡3例，69例患者治愈。
3．讨论
正常门静脉压力为110～180mmHg，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。门脉高压症是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群，绝大多数病人由肝硬化引起，少数病人继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及一些原因不明的因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便及腹水等症状和体征。肝硬化门静脉高压症并发上消化道出血原因：门静脉高压时，胃黏膜血流动力学改变为高容量和低灌注，血流减慢，黏膜及粘膜下毛细血管扩张、充血，胃黏膜微循环障碍，粘膜缺血、缺氧，造成代谢紊乱，屏障作用被破坏，抵抗力下降，而肝硬化患者多合并内毒素血症，激素代谢紊乱等，容易损害胃黏膜。
肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血病情发展较迅速，具有较高的出血率与病死率，如不及时抢救治疗，会给患者生命健康产生严重威胁。有研究报道表明，肝硬化门静脉高压症患者一旦发生大出血，死亡率达到29%～60%[4]。外科手术仍是治疗的主要手段，其治疗主要是针对食管胃底静脉曲张破裂引起的大出血，主要有断流术、分流术及肝移植术、肝移植受技术费用肝源的限制，基层无法开展，分流术技术要求高，并发症相对较多，分流术后减少了门静脉血的向肝灌流量的30%～50%，加重了肝脏损害，同时某些未经肝脏的有害物质直接进入体循环，是门体分流术后肝性脑病发病率高的主要原因[5]。贲门周围血管断流术，是用于治疗门脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂出血的常用手术，此手术操作较为简单易行，不减少肝硬变病人的进肝血流，术后肝功损害较轻，肝性脑病并发症较少，大多数病人可达到止血的目的。由于急诊手术死亡率明显高于择期手术，一般均采用非手术疗法止血，待肝功能改善后行择期手术。为有效降低并发症率与死亡率，需要选择恰当的手术治疗时机，确定最佳手术治疗方式。肝硬化门静脉高压症合并上消化道出血急诊手术的理由：⑴食管及胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血，对病人全身状况及肝脏功能都是一次严重的打击，手术耐受性会越来越差。有些病人根本没有择期手术的时机，一次次的等待只能使病人彻底丧失手术时机；⑵随着现代医学的发展，各种支持治疗药物的出现及重症监护医学的发展，使得在以前看来不能耐受手术的病人能顺利度过围手术期；⑶手术技术的改进、手术熟练程度提高、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎术等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。通过临床工作实践我们认为，在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：⑴既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再出血；⑵在积极的保守治疗过程中再发大出血；⑶本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效；⑷无明显手术禁忌证。
总之，脾切除、贲门周围血管离断术既解决了肝硬化脾亢问题，同时还解决了出血问题，是治疗肝硬化门静脉高压症并大出血的有效术式。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：548.
[2]徐匹夫，王娟，王博等.肝硬化门静脉高压症上消化道大出血的手术时机选择[J].临床外科杂志，2013，21（5）：349-351
[3]何振平.门脉高压症手术治疗的选择[J].肝胆外科杂志，2004，12（5）：324-326.
[4]何德山，任柯.选择性贲门周围血管离断术在门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血中的应用体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（19）：28
[5]杨昌明，陈辉，周巍.肝硬化并门静脉高压症行脾切除加断流术后肝脏纤维化指标的变化[J].外科理论与实践，2007：12.
论文作者:王海刚
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
标签：门静脉论文; 肝硬化论文; 高压论文; 手术论文; 食管论文; 贲门论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;