（1济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院 山东 济南 250200）（2济南市第四人民医院 山东 济南 250031）
【摘要】目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病行冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）示冠状动脉三支血管病变（Triple vessel lesion,,TVD）且低SYNTAX(synergy between PCI with taxus and cardiac surgery)积分的患者三种治疗方法预后比较。方法：回顾性连续选取2010年1月到2015年12月因急性ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病入院且行CAG检查示TVD的病人，进行SYNTAX评分，再从其中筛选出SYNTAX（0-22）低积分组病人255例，上述按治疗策略不同进行分组，分为药物保守治疗组（n=58），冠状动脉支架置入组（percutaneous coronary intervention,PCI）（n=137），及冠状动脉搭桥术（coronary aortic bypass grafting ,CABG）治疗组（n=60），并详细记录临床相关信息。随访年限为5年，平均时间为50.5±10.33个月，并建立随访数据库。结果：药物保守治疗组MACCE发生率、5年内心源性死亡发生率、靶器官再次血运重建率均高于PCI组及CABG组（P<0.05），非致死性脑卒中与PCI组及CABG组无明显差异（P>0.05）。PCI组与CABG组对比，PCI组总的MACCE、再次血运重建率及再发心肌梗死率高于CABG组（P<0.05），PCI与CABG的心源性死亡率没有差异（P>0.05），脑卒中率CABG高于PCI组（P<0.05）。结论：急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病冠脉三支病变（TVD）且低SYNTAX积分患者，药物治疗效果不佳，PCI治疗效果不次于CABG。
【关键词】2型糖尿病；冠状动脉三支病变；SYNTAX积分；急性心肌梗死；预后
【中图分类号】R541.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0217-02
【Abstract】Objective Investigate the comparison of three treatment methods in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction and type 2 diabetic who had three branch lesion (triple vessel lesion (TVD) and low SYNTAX score. Methods A retrospective review of consecutive patients admitted for acute ST segment elevation myocardial infarction from January 2007 to 2011 by the end of 12, CAG was performed in patients with diabetes mellitus. We selected 255 cases with low SYNTAX score(0-22). These patients were divided into three groups according to the different treatment strategies for the conservative treatment group (n = 58), coronary artery stenting (PCI) (n = 137) and coronary artery bypass grafting (CABG) treatment group (n = 60), and record the details of the clinically relevant information. The follow-up period was 5 years, the average time was 50.5 months and the follow-up data were established. Results The MACCE rate, incidence of cardiac death in 5 years, target organ revascularization rate in the conservative treatment group were higher than those in the PCI group and CABG group (P<0.05). Nonfatal stroke had no significant difference (P>0.05) compared with PCI and CABG group. The total of MACCE, target organ revascularization rate and recurrent myocardial infarction rate in PCI group is higher than the CABG group (P<0.05), PCI and CABG The cardiac mortality has no difference in PCI and CABG group (P>0.05), the stroke rate in CABG group is higher than PCI group (P<0.05). Conclusion For patients with acute ST segment elevation myocardial infarction and type 2 diabetic who had three branch lesion and low SYNTAX score the drug treatment effect is poor, the effect of PCI is not inferior to CABG.
【Key words】Type 2 diabetes; Coronary artery disease with three vessels; SYNTAX integral; Acute myocardial infarction; Prognosis
冠脉三支病变（TVD）多见于长期大量吸烟、糖尿病、绝经后女性等具有多重危险因素的患者，尤其在长期血糖未控制的高龄糖尿病患者更是常见。而SYNTAX评分是指导3支病变和左主干病人选择合适的血运重建方式的工具，SYNTAX 低积分为(0-22分)，低积分的2型糖尿病的TVD患者选择何种治疗及其长期预后国内外研究较少。本研究旨在为SYNTAX低积分的急性心肌梗死合并2型糖尿病的TVD患者选择治疗方式提供依据。
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1.对象与方法
1.1 研究对象
回顾性连续选取2010年1月到2015年12月因急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病入院并行冠状动脉造影（CAG）检查示冠脉TVD的冠心病病人，进行SYNTAX评分，筛选出SYNTAX（0-22）低积分组病人255例。入选标准：①经CAG示TVD即：血管狭窄＞50%以上[1]，以急性心肌梗死入院；②合并2型糖尿病；③SYNTAX 积分处于0～22分。
1.2 入选对象分组
上述按治疗策略不同进行分组，分为药物保守治疗组，冠状动脉支架置入组（PCI），及冠状动脉搭桥术（CABG）治疗组。其中药物保守治疗组58例，PCI组137例，冠状动脉搭桥术治疗60例。
1.3 记录住院临床基本信息及随访时间
记录患者高血压病史、糖尿病病史时间、心血管既往病史、家族史、吸烟及饮酒史、高脂血症病史、KILLIP分级、肌钙蛋白T、血胆固醇、血甘油三酯、糖化血红蛋白、血肌酐、左室射血分数等。随访时间为4～5年，平均时间为50.5±10.33个月，并建立随访数据库。
1.4 随访的主要心血管不良事件（MACCE)包括
心血管性原因死亡、靶血管再次血运重建、心力衰竭急性发作、再发心肌梗死、非致死性脑卒中。
1.5 统计方法
应用SPSS 17.0进行统计学数据分析，计数资料采用分值和百分比表示，χ2检验；计量资料采用x-±s表示，配对样本t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 各组基础状况差异无明显统计学意义(P＞0.05)。
2.2 所有随访患者中保守药物治疗组MACCE（29.31%保守药物治疗组vs.22.63%PCI组vs.8.33%CABG组，P＜0.05）；心源性死亡（22.41%保守药物治疗组vs.5.11%PCI组vs.3.33%CABG组，P＜0.05）；靶器官重建（24.14%保守药物治疗组vs.9.49%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）；再发心肌梗死（18.97%保守药物治疗组vs.11.68%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）均明显高于PCI组及CABG组，而非致死性脑卒中（8.62%保守药物治疗组vs.2.19%PCI组vs.8.33%CABG组，P>0.05）无明显差异。
2.3 PCI组MACCE（22.63%PCI组vs.8.33%CABG组，P＜0.05），靶器官重建（9.49%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05），再发心肌梗死（11.68%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）明显高于CABG组，均有显著性差异。而非致死性脑卒中（2.19%PCI组vs.8.33%CABG组,P＜0.05)，PCI组明显低于CABG组。而心源性死亡率（5.11%PCI组vs.3.33%CABG组，P>0.05），PCI与CABG无明显差异。
3.讨论
关于冠心病三支病变患者选择血运重建方式一直是冠心病治疗方面的重点及难点。Sianos等于2005年提出了 SYNTAX 评分评价无保护三支血管病变的复杂程度，SYNTAX的5年跟踪随访研究示[2]对于SYNTAX低积分组（0～22分），行CABG与行PCI治疗比较，总的MACCE无明显差异。但对于低SYNTAX积分2型糖尿病冠脉三支病变合并心梗患者选择何种治疗方式及其长期预后国内尚研究较少。
本研究表明不进行血运重建的保守药物治疗组，其MACCE发生率远远高于PCI及CABG组，对于冠心病严重血管病变病人来说，血运重建优于保守药物治疗，尤其对于冠脉三支血管病变患者更是如此[3]。
本研究的PCI组与CABG组对比，PCI组总的MACCE、再次血运重建率及再发心肌梗死率高于CABG组，主要在于进行PCI往往不能一次实现完全血运重建，需要分期进行，及其合并糖尿病的冠心病患者冠脉病变进展迅速等特点有关。CABG与PCI相比，能更高效改善冠脉血流，降低MACCE风险，CABG较PCI优势在于明显降低血运重建率。SYNTAX研究的关于合并糖尿病的多支血管病变随访结果示心肌梗死率PCI与CABG组无明显差异。本研究关于PCI与CABG的心源性死亡率没有差异，而一些研究关于糖尿病冠脉多支病变PCI与CABG组5年随访病死率无明显差异[4]。而脑卒中率CABG高于PCI组。Bravata DM的研究也表明CABG脑卒中率高于PCI组[5]。CABG组脑卒中发生率较高考虑与抗血小板药物应用较少有关。
综上所述，对于低SYNTAX积分的以急性心肌梗死合并2型糖尿病入院的冠脉三支病变患者，采用CABG可以较好的降低MACCE率，而采用PCI治疗，血运重建率较高，而脑卒中几率较低，单纯药物治疗不推荐选择。
【参考文献】
[1]李占全等.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:085.
[2] Mohr FW,Morice MC,Kappetein AP,et al.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease 5-year follow-up of the randomised clinical SYNTAX trial[J].The lancet,2013,381(9867):629-638.
[3]高华炜,郑哲,赵延延等.择期冠状动脉造影发现冠状动脉严重病变的再血管化治疗和保守治疗的对比分析[J].中国循环杂志, 2015,30(8):733-736.
[4] Bravata DM,Gienger AL,McDonald KM,et al.Systematic review:the comparative affectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery[J].Ann Intern Med,2007,147(10):703-716.
[5] Bravata DM,Gienger AL,McDonald KM,et al.Systematic review:the comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery [J].Ann Intern Med,2007,147(10):703-716.
本课题获山东省医药卫生科技发展计划项目基金项目资助.(基金编号:2014WS0211)
论文作者:王广才1,虞华鹏2,贾如意2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/13
标签：心肌梗死论文; 冠状动脉论文; 糖尿病论文; 保守论文; 积分论文; 患者论文; 三支论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;