(山东中医药大学,山东济南250014)
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ２５９【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
[摘 要]曹志群教授治疗胆汁反流性胃炎指出,其主要病位为胃,还与肝、胆、脾、胃气机升降功能失调密切相关,以疏肝利胆,和胃降逆为基本治则,采用柴胡疏肝散、左金丸、小柴胡汤、丁香散等基础方化裁治疗。
[关键词]胆汁反流性胃炎;柴胡疏肝散;左金丸;小柴胡汤
山东中医药大学曹志群教授从事临床工作三十余年,经验丰富,对消化系统疾病的治疗有独到的经验,擅长将患者脉证结合内窥镜下表现进行综合辨证施治。现将曹老师治疗胆汁反流性胃炎的经验介绍如下。
1. 病因病机
胆汁反流性胃炎（ bile reflux gastriti BRG）是指多种原因引起幽门括约肌功能失调[1]，或者胃切除术后无幽门括约肌约束，致使十二指肠液包括胰液、胆汁等碱性消化液等碱性消化液经常反流入胃腔，破坏胃黏膜保护屏障，最终导致胃黏膜出现充血、水肿、糜烂等炎症而形成的一种疾病。该病是临床常见疾病之一，属于慢性胃炎的一种。临床以上腹痞满、灼痛、嗳气、泛酸、口苦、呕吐为特征。 西医尚无特效药物治疗，多以促进胃动力、保护胃黏膜、 抑制胃酸分泌等对症治疗为主， 虽有一定疗效，但易反复发作。
该病应属祖国医学痞证胃脘痛、呕吐、吐酸、嘈杂等范畴。本病主要病位在胃，与肝、胆、脾、胃气机升降功能失调密切相关。 根据其临床表现可分为肝气犯胃证、湿热中阻证、胆胃不和证、脾胃虚寒证等的证型[2]。下面就临床常见证型简单分析该病发病机制：
1.1肝气犯胃型：在生理状态下，肝胆气调达舒畅而无郁滞化火横逆犯胃之害，或阳明胃土强盛可独挡木火之侵侮， 制其冲逆之威， 则脾胃升降有序， 而无泛酸、 呕吐、痞胀之虞[3]。《素问·六元正纪论》：“木郁之发……民病当心而痛，上支两胁…”。若情志抑郁或积滞，肝气郁结,肝失疏泄，致使胃失和降， 肝胃之气上逆， 则出现泛酸、呕吐、痞胀、胃皖痛等症。
1.2湿热中阻型：脾胃同居中焦,脾主升,胃主降,为人体气机升降之枢纽,具有纳运转输营养的功能。如《伤寒论》中所说：“胃中不和，心下痞硬，肝嗌食嗅”，及《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸……皆属于热”，若饮食失节,烟酒过度,损伤脾胃,湿热壅结于中焦,致使脾胃升降失常，胃气上逆或因土郁木壅，肝失疏泄，胆府精汁疏泄不利逆而上行，出现恶心、呕吐、反酸、痞胀等症。
1.3胆胃不和型： 如《素问》云“胆为中正之官”“凡土脏皆取决于胆”，胆为少阳，主胆气通利则胃气顺降。若胆气郁滞或因结石、癥瘕等有形邪气阻滞胆道，致胆汁不循常道，上逆犯胃则出现呕吐、吐苦水、胃痛等症，故《灵枢·四时气篇》中有云 ：“善呕， 呕有苦， 长太息……邪在胆， 逆在胃。胆液泄则口苦， 胃气逆则呕苦， 故曰呕胆。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”《伤寒论》 第 97 条曰 ：“血弱气尽， 腠理开， 邪气因入……脏腑相连， 其痛在下， 邪高痛下， 故使呕也。”[10]
1.4脾胃虚寒型：脾胃同为土脏，为后天之本，其中脾主升清、运化水谷，胃主降浊、收纳腐熟，清升浊降则气机调畅，饮食水谷才能被正常消化吸收。外寒客居中焦损伤脾胃阳气，或如《伤寒论》中“病发于阴也，而反下之，因作痞也”所言吐下后脾胃虚寒，或先天不足及后天饮食劳倦致脾胃虚弱，阳虚阴胜，则脾不升胃不降，气机阻滞，发为痞胀、呕吐、反酸等症。
2. 辨证论治
导致该病发病的直接因素是胃失和降、胃气上逆，因此该病总的治疗原则为和胃降逆。由于引起胃失和降的因素有很多，所以在以和胃降逆为原则的基础上须配合疏肝解郁、清热利胆、健脾除湿、温阳散寒等治法，并根据临床表现的兼症和突出症状进行临症加减,有利于提高临床疗效,减少复发。
2.1 肝气犯胃证：症见脘腹痞闷，胸胁胀满，烦躁易怒，呕恶或呕吐苦水，嗳气呃逆，舌淡红或红，苔薄白；治疗当以疏肝解郁、和胃降逆为主，予柴胡疏肝散合丁香散加减，方中柴胡、香附、元胡、川楝子、川芎疏肝解郁、行气止痛，芍药、当归养血柔肝，丁香、柿蒂、半夏和胃降逆，情绪抑郁、闷闷不乐者加合欢皮、郁金，胃中嘈杂、时时吐酸者加瓦楞子、乌贼骨抑酸止痛，若肝火旺盛，面目红赤、头痛头晕者，可予龙胆泻肝汤加减。
2.2 湿热中阻证：症见胃脘胀闷，甚则疼痛，恶心、呕吐，胃中烧灼感或嘈杂不适，进食油腻后加重，无饥饿感，或口苦，口渴不欲饮，食欲减退，苔黄腻；治疗当以清热除湿、理气和胃为主，予清中汤加减，方中黄连、栀子清热燥湿，陈皮、半夏、茯苓除湿降逆，佩兰、藿香醒脾化湿；若胃痛明显，脉滑数，如《伤寒论》所言：“正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，可予小陷胸汤加减。
2.3 胆胃不和证：症脘闷腹痛，胸胁胀满不舒，默默不欲饮食，恶心，呕吐，口苦、口渴或不渴，或咽干，或头目眩晕，舌淡红苔薄白，脉弦；治疗当以通利胆气、和胃降逆为主，予小柴胡汤加减，方中柴胡疏肝利胆，黄芩清胆热，半夏、生姜散郁结、降胃气，木香、香橼、乌药行气和胃，若胃中嘈杂、泛吐酸水者加左金丸，若胆怯易惊者加九节菖蒲、远志、龙骨定惊安神；若呕吐不止，且呕吐黄绿苦水粘液者为胆热较重且伴痰浊阻滞，可予蒿芩清胆汤加减。
2.4 脾胃虚寒证：症见胃脘痞塞不舒，食欲减退，稍食即胀，时呕吐酸水，进食寒凉后加重，乏力、易疲劳，大便稀溏，舌淡苔白润；治疗当以温阳散寒、和胃降逆为主，予理中汤合丁香透膈散加减，方中干姜、良姜、白术、甘草温阳健脾，丁香、沉香、砂仁散寒降逆、和胃止呕，木香、青皮、陈皮行气消痞，若阴寒较重者可加制附子温阳散寒。
3 病案举例
李娟,,35岁，2014-2-7 初诊。主诉：上腹胀满不适3年。初诊：上腹胀满不适伴嗳气，进食后加重，纳可，时烧心胃痛，口苦口干，大便干结，2-3日一行，眠欠佳，多梦，体倦乏力，舌淡红苔白，脉弦，曾做胃镜：胆汁反流性胃炎。予柴胡疏肝散加减，处方：柴胡12g，黄芩12g，清半夏12g，砂仁9g，丹参15g，郁金15g，百合30g，乌药15g，青、陈皮各9g，炒莱菔子15g，党参18g，大腹皮18g，炙甘草6g，共7剂，水煎服，日一剂 ；2月14日复诊：时有胃痛，胃胀，嗳气，怕凉，食高蛋白时胃胀加重，口干口苦。大便好转，仍略干，2-3天一次。纳少，眠差，入睡难，多梦，白天无精神。易犯困，乏力。舌淡苔白，脉弦。继予柴胡疏肝散加减：砂仁g制香附12g，陈皮12g，丹参15g，醋元胡24g，白芍24g，柴胡12g，党参18g，胡黄连6g，炒白术24g，炒枳壳15g，徐长卿24g，茵陈15g，共7剂，水煎服，日一剂；3月7日复诊：胃胀、嗝气减轻。偶有烧心、反酸，眠少多梦，二便调。舌淡红苔白。脉滑。上方加党参15g，再服7剂。随访一年，未发作。
参考文献:
[1]曹志群,解淑萍.胆汁反流性胃炎的脏腑证治与用药［J］． 山东中医杂志，2008， 27(5):346．
[2]陈扬波,陈勇毅.胆汁反流性胃炎中医证型分布研究 [J].中国中医急症,2014,23(9):1657-1658.
[3]柳婷，李鲜等.培土抑木法治疗原发性胆汁反流性胃炎体会[J].国医论坛，2015,10（1）：44-45.
论文作者:陈涛,曹志群
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/29
标签：胆汁论文; 脾胃论文; 柴胡论文; 胃炎论文; 肝气论文; 伤寒论论文; 半夏论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;