雷双喜 杨椿 高萍 李世友 陈景妍 祁丽珍
（甘肃省嘉峪关市第二人民医院口腔科 735100）
【摘要】目的 探讨基层医院口腔颌面部恶性肿瘤切除后采用游离皮瓣修复口腔颌面部软硬组织缺损手术方法和效果 方法 对我科收治的口腔颌面部恶性肿瘤切除后一期采用前臂游离皮瓣、股外侧皮瓣及腓骨肌皮瓣修复治疗，并对其治疗效果进行观察。结果 游离皮瓣修复手术成功率100%，随访观察供、受区恢复良好，部分患者皮瓣感觉有所恢复。结论 基层医院在各学科紧密的配合下开展游离皮瓣修复颌面部缺损，在合理的规避风险后实施，取得较好疗效。
【关键词】游离皮瓣；口腔颌面部；组织缺损
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2015）08-0170-02
口腔颌面部承担着咀嚼、吞咽、言语、呼吸等重要生理功能,也参与行使表情功能。是人体的重要解剖结构及器官。颌面部缺损给患者的容貌及生理功能造成很大的影响，生活质量下降，甚至出现心理障碍。致颌面部器官缺损的主要原因是肿瘤，尤其是恶性肿瘤术后所致的口腔颌面部缺损逐渐增多，缺损修复难度较大，成为继发性颌面部缺损的首要病因，所以切除肿瘤的同时恢复患者的容貌及颌面部功能成为手术医师面临的艰巨任务。随着显微外科技术的日趋成熟，口腔颌面外科广泛应用游离皮瓣修复颌面部组织缺损，复习文献，多数大组病例游离组织移植的成功率均在90％以上［1，3］。颌面部皮瓣修复技术主要集中于我国主要专科医院及发达城市，基层医院开展较少，我们初步探讨基层医院开展重建手术，让少数没有条件在上级医院医疗的患者得到必要的医疗保障。本文就我院收治患者的治疗过程加以总结探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料我院自2010 年10 月至2014 年9 月收治4 例口腔科面部恶性肿瘤病人，术前活检均为高分化鳞状细胞癌，在上级不同医院咨询后，因患者自身各种原因不能在上级医院诊疗而回我院。其中舌癌2 例，1 例为术后2 年复发病例，颊癌及牙龈癌各1 例。T2 期 2 例，T3 期 1 例，T4 期1 例，均行局部肿瘤广泛切术，同侧或双侧颈部淋巴结清扫术，游离皮瓣一期修复，年龄为42 岁到73 岁。
1.2 手术方法全麻下先行单侧或双侧功能性颈淋巴结清扫术，术中注意保护颌外动脉和甲状腺上动脉，颈外静脉、颌外静脉等主要血管，然后行常规恶性肿瘤扩大切除，根据切除范围决定皮瓣的大小，原则上皮瓣应略大于缺损区, 可避免缝合时皮瓣张力过大,造成血液循环欠佳而失败。腓骨瓣稍长于颌骨的缺损长度，有利于塑形。根据术前设计完成皮瓣的制备，软组织瓣适当修形，骨组织瓣塑形完成后，生理盐水冲洗皮瓣及创面，用9/0 尼龙线在显微镜下行血管吻合，以肝素+ 利多卡因+ 生理盐水配成冲洗液冲洗吻合口，完成动静脉的吻合。可见皮瓣颜色恢复，创面有渗血，动脉灌注良好，静脉回流通畅。充分止血后修复缺损组织，关闭受区及供区创面。
2 结果
4 例患者中，舌癌1 例采用前臂皮瓣，1 例采用股前外侧皮瓣；牙龈癌采用腓骨肌皮瓣；颊癌采用前臂皮瓣，术后重建器官功能及外形恢复良好。牙龈癌为T4 期病例，术前化疗，术后放射治疗；供区均无明显功能障碍。
3 典型病例
3.1 舌癌患者前臂皮瓣修复朱某，女，58 岁，主因舌部肿物切除后2 年，溃烂疼痛2 月。患者于1998 年因右侧舌腹部白色尤状斑块就诊我院，初步诊断为“疣状白斑”建议手术切除，患者不同意手术未进一步处理（图1）。2008 年8 月，因舌腹斑块不适于外院切除，病理报告为“（右舌腹）疣状鳞状细胞癌”，转至西安某医院行右舌局部切除，病理报告为“（右舌）原位癌 切缘及基底未见癌细胞”。2010 年6 月，切除部位溃烂，疼痛。患者于北京及西安等多家医院就诊，考虑为“舌癌术后复发”，建议手术。患者自身及家庭等诸多因素无条件于外地治疗，近2 月来因疼痛加重，服止痛药止痛。既往患有“糖尿病”、“高血压病”、“冠心病”“甲亢”、“强直性性脊柱炎”、“腰椎间盘突出”等系统性疾病。2010 年10 月14 日入住我院，检查见右侧舌缘部分已切除，在舌缘中后份可见约2.5x2.0cm 大小溃烂面，触之易出血，周缘较硬，下部在颌舌沟内侧1.0cm，后部在“Ｖ”字沟前0.8cm, 内侧在舌中线外1.0cm.（图2），舌运动无受限。颌下及颈浅淋巴结未触及。初步诊断：1 舌癌术后复发(T2NxM0)2 高血压病3 冠心病 4 糖尿病（Ⅱ型）5 甲状腺功能亢进6 腰椎间盘突出 7 强直性脊柱炎治疗方案：1 治疗基础疾病，邀请相关科室会诊，治疗基础疾病，达到1-2 级手术要求； 2 手术方案：舌癌根治性切除术+ 右侧颈淋巴结功能性清扫术+ 左侧前臂皮瓣预制术+ 显微血管吻合术+ 舌下腺切除术+ 气管切开术 ； 3 患者及家属知情同意手术风险签字。于2010 年10 月23 日经鼻插管全麻下手术，术后制动4 日，卧床7 日，考虑患者多种基础疾病，存在血液高凝因素，在下床活动前床旁B 超检查，发现“下肢深静脉血栓”，溶栓治疗后正常活动，舌体皮瓣愈合良好，术后10 日拆线，31 日出院，术后4 年复查，肿瘤无复发，舌体运动功能基本正常（图6）。
4 术后10 天 图5 术后1 年图6 术后4 年
3.2 牙龈癌腓骨肌皮瓣修复患者闫某，男，44 岁，主因下颌牙龈肿物2 月余。患者2 月前因下颌牙龈肿物，于外院就诊考虑“上火”或“炎症”，口服抗炎及“泻火”药物1 月余。肿物逐渐增大，于2013 年1 月4 日就诊我院，初步诊断为“牙龈肿物考虑牙龈癌”，活检为“（下牙龈）鳞状上皮中重度不典型增生，局灶癌变（高分化鳞状细胞癌）”，患者转去上级医院诊疗，后因自身原因于2013年1 月8 日入住我院。检查：颌面部基本对称，张口度三横指，口内可见下颌舌侧肿物高出牙合平面约0.5cm，肿物后界达双侧第一磨牙远中，在舌腹与口底间向下后方溃烂，舌运动部分受限，下颌中切牙1 度松动，唇颊侧牙龈颜色及质地无异常。左侧颌下可触及肿大颌下腺，触压有脓性分泌物自导管口溢出。双侧颌下可触及淋巴结，无粘连，质地中等（图1）。烟酒嗜好，吸烟20 年，20 支/ 日。初步诊断为：牙龈癌 T4NxM0 治疗方案：1 采用综合性治疗，即：术前化疗+ 手术治疗+ 术后放疗 2 手术方案：牙龈癌根治性切除术+ 保留升支下颌体切除术+ 部分舌体及口底切除术+ 双侧颈淋巴结功能性清扫术+ 左侧腓骨肌皮瓣预制术+ 显微血管吻合术+重建钛板固位下颌骨重建术+ 双侧舌下腺切除术+ 气管切开术 。3 者及家属知情同意手术风险。术前平阳霉素化疗1 疗程，于2012年1 月19 日鼻插管全麻下手术，术后10 拆口内线，12 日拆供区线，皮瓣愈合良好，术后全景片（图6），33 日出院, 出院后1 月放射治疗。放疗后张口轻度受限，进行功能锻炼（图7）。术后1 年复查，下颌外形尚满意，骨质愈合良（图8）。
4 体会
颌面部恶性肿瘤呈浸润性生长，手术治疗常规要求有足够的边界, 保证切除手术在正常组织内进行［2］，一个十分重要的手术原则即必须保证手术是在瘤体边缘至少1cm 以外的“安全”区正常组内进行［3］，形成较大缺损，采用游离皮修复恢复较理想的功能与外形，提高患者的生存质量。现就我院收治病例谈几点体会：
4.1 与患者及家属深度沟通医患沟通是保障患者及家属充分享有知情同意权，让患方主动参与治疗过程，知晓手术过程及风险，对术后外形及功能有理性的判断。医师为患者提供1 种以上治疗方案，做好陪护家属分工安排并交代相关事项，加强医患相互配合，对促进患者康复有重要意义。
4.2 围手术期医疗系统相关科室的无缝隙合作 皮瓣手术范围较大，手术时间长，围手术期患者全身状况的科学评估，保障手术安全，术前对基础疾病治疗，确保患者能够耐受手术，做好术前供区血管的检查，可以缩短手术时间，防止切断皮瓣血管后造成供区组织缺血，提供完备的手术流程及预案，显微手术手术器械的准备及调试。手术的配合流程演练，尽量缩短手术时间。预防血管危象的发生，注意血管蒂有无张力，扭曲，有无受压，吻合口有无漏血，注意保温保湿，以肝素+ 利多卡因+ 生理盐水配成冲洗液不断冲洗吻合口，防止血栓形成及血管痉挛；术中予以低分子右旋糖酐静滴抗凝；皮瓣缝合不易过于紧张及致密，以消灭死腔保证组织面贴合为佳。术后保障全身水电解质平衡的基础上，给予扩血管及抗凝药物，预防皮瓣危象，鼻饲流饮食10 ～ 12d，以减少创口感染几率，可酌情使用抗生素。因患者卧床时间较长，预防静脉血栓形成及肺部感染。
4．3 组织护理团队护理工作对皮瓣的成活至关重要，从目前资料来看, 术后精心观测和发现问题后立即手术探查, 仍是保证移植皮瓣抢救成功的重要因素［4］。 皮瓣手术术前组织护理团队，对术后患者的护理要点进行学习，术后3-4 天专人护理，皮瓣的血运观察，口腔护理，气管切开术后护理等，术后24 ～ 48 ｈ内每30ｍｉｎ观察并记录1 次，术后72 ｈ每2 ｈ观察并记录1 次，术后第5 天每12 ｈ观察并记录1 次。主要观察内容为：主要观察皮瓣的颜色，外形，当动脉灌流不足时，皮肤颜色变白，变冷，针刺试验不出血，当静脉梗阻通常表现为皮肤水肿，颜色变深［5］。如有淤斑及水肿，两者均提示有血运障碍，如发现上述异常情况，应及时报告医生协助处理。观察皮瓣出血情况，皮瓣移植术后血肿的发生率较高。皮瓣移植术后发生血肿是影响皮瓣成活的一个主要原因，血肿可造成局部压力增高，影响皮瓣及蒂部血运［6］。如有血肿形成，局部皮肤就会发紫或出现淤斑，按之有波动感，应在B 超引导下穿刺引流或拆除部分缝线清除血肿，并适当加压包扎。另外因术后患者卧床时间较长，容易形成下肢静脉血栓，术前外周血管彩超检查四肢血管，术后给予药物及物理方法，防止血栓形成。再者是吞咽功能的训练，口腔颌面部手术后，颌面部组织器官解剖结构改变，吞咽功能不同程度受到影响，引导患者尽早进行吞咽功能训练是保证肠内营养，促进康复的办法；其他护理包括气管切开术后的护理，褥疮护理，手术患者的心理疏导，促进恢复健康。
5 结论
游离皮瓣移植治疗颌面部恶性肿瘤所致的颜面部缺损，手术复杂，体现医院的技术和综合管理水平。基层医院开展游离皮瓣手术，风险较大，在患者自身没有条件接受上级医院诊疗的前提下，患方对手术过程及风险有充分的认识和思想准备，医院制定合理的治疗计划及流程，做到家属及患者，医患双方，医疗及护理，一线与后勤共同合作，保障手术的成功与患者的安全，促进康复具有较好的疗效。本组病例承蒙首都医科大学附属口腔医院韩正学主任的帮助和支持，特此感谢。
参考文献：
［1］邱蔚六主编 邱蔚六口腔颌面外科学 ［M］上海科学技术出版社， 2008:1248
［2］邱蔚六主编 口腔颌面外科学（第6 版）［M］ 人民卫生出版社， 2008:240
［3］邱蔚六主编 口腔颌面外科理论与实践 ［M］人民卫生出版社，1998： 113，
［4］张志愿, 张陈平, 郑家伟. 口腔颌面部游离皮瓣危象的预防和处理. ［J］口腔医学纵横, 1999:15(1):4 ～ 6
［5］Fu-Chan WeiSamir Mardini 主编孙家明主译 皮瓣与重建外科［M］人民卫生出版社 ，2011:122
［6］王翰章周学东主编 中华口腔科学 口外. 正畸卷 ［M］人民卫生出版社，2009（2）： 2989，171
论文作者:雷双喜 杨椿 高萍 李世友 陈景妍 祁丽珍
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/9/14
标签：术后论文; 手术论文; 患者论文; 面部论文; 牙龈论文; 口腔论文; 医院论文; 《中国医学人文》2015年第8期供稿论文;