【摘 要】目的：观察中西医结合治疗2型糖尿病合并早中期膝骨性关节炎的临床疗效。方法：所有患者均给予中西医结合治疗，并实施科学化护理，观察患者病情转归。结果：经治，治疗组的总有效率76.67%，对照组的总有效率是63.33%；随访期内180天再入院者有4例。结论：中西医结合治疗2型糖尿病合并早中期膝骨性关节炎疗效确切，安全有效。
【关键词】中西医结合治疗；2型糖尿病并合并早中期膝骨性关节炎；降糖通脉胶囊；止痛消炎膏
2型糖尿病（T2DM）是临床常见一种慢性代谢性疾病，可导致心、脑、神经、血管、骨组织代谢等进行性病变，故常伴多种急、慢性并发症。膝关节骨关节炎（KOA）是临床最常见的骨关节炎之一，据国外数据显示，25岁以下人群患病率低于5%，但在80岁人群组中却有90%以上的患者病率；[1]相关学者对西安地区进行流行病学调查后也得出，西安地区人群骨关节炎患病率约为27.8%，40岁人群患病率为16.8%，60岁为38.4%，70岁以上患病率为46.6%[2]。2型糖尿病可加速KOA的进程[3-4]，常表现为膝关节疼痛、肿胀等功能障碍，严重影响患者生活质量，手术疗法又并非适合所有病人[5]，现有治疗药物主要以非甾体抗炎药（NSAIDS）为主，此外还有透明质酸钠及氨基葡萄糖等几种药物，但其常见的胃肠道副作用及肝毒性、肾毒性等毒副反应给临床治疗的广泛应用增添了许多困难之处，难以大规模推广。[6]尤其是已有糖尿病等基础病的患者在治疗方案的选择上更需兼顾基础病[7]。笔者应用中西医结合治疗本病，取得良好疗效。
1 材料与方法
1.1 资料来源
选取2013年01月～2014年12月于我院内分泌病科住院的2型糖尿病并合并早中期膝骨性关节炎患者共60例，应用随机数字表进行随机分组，其中治疗组30例，对照组30例，经比较两组患者在年龄、性别、病程等资料比较均无显著差异性，经t检验及X2检验，无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。
表1两组患者的性别、年龄、病程比较
1.2 方法
西医诊断 2型糖尿病诊断标准参照WHO（1999年）2型糖尿病的诊断标准，膝骨性关节炎诊断标准参照美国风湿病协会对膝关节骨性关节炎的诊断（1995年版）[8]：1.既往有关节病病史（就诊前1个月内，疼痛时间大于或等于14天），2.X线示：关节边缘骨赘形成；3.滑膜液相为清、黏，WBC＜2000/ml。（上述3项中至少有2项）；4.如无滑液指标，则年龄大于40岁；5.膝关节晨僵＜30min；6.活动后膝关节可闻及捻发音，患者符合1、2或1、3、5、6或1、4、5、6项者，即可确诊为膝关节骨性关节炎。
中医诊断由《中华人民共和国中医药行业标准?中医病症诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》[9]等资料进行参考制定中医“肝肾阴虚，血瘀阻络”型的诊断标准：1.发病年龄特点：中老年人多见，一般病程较长；2.主要症状：患侧膝关节疼痛、感僵，关节活动受限，久病迁延不愈，骨节粗大变形，关节痛处固定，伴（不伴）关节肿胀，无红、热等症状，局部肌肤可见紫黯；3.次要症状：头晕耳鸣，困乏无力，腰膝酸软；4.舌脉辨证，舌暗红，苔薄白少津，脉沉细弦或涩。
1.3排除标准
排除1.由其他疾病引起的膝关节疼痛；排除既往有心、脑、肾等严重疾病者；2.近1月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒或感染者；3.排除有精神疾病患或不能正常配合护理治疗者。
1.4 统计分析
采用SPSS17.0统计软件处理相关数据，P<0.05为有显著差异，P<0.01为有非常显著差异。随访结果 两组患者均在本次临床观察结束后2-6个月后进行电话随访，3个月内再入院者4例（3男、1女，年龄均＞55岁，病程均＞10年）。两组患者治疗后总有效率的比较具有显著性差异，P＜0.05，统计有意义，说明试验组的显效率与总有效率均优于对照组。
表2 两组患者治疗后总有效率的比较
2 结果
一般常规治疗 予内科常规二级护理，指导患者糖尿病饮食。监测患者空腹及早餐后2小时血糖和心率，呼吸，血压，脉搏等生命体征。嘱患者注意保暖。合理选用辅助器械。在膝关节病情严重给予膝关节支具固定无效时，及时转外科治疗。
药物治疗入院后均予中西医结合治疗：1）患者维持基本降压、降糖治疗。2）治疗组：降糖通脉胶囊（西安市中医医院制剂室-陕药管制字[2001]第1596号，组成为熟地、山药、酒萸肉、茯苓、丹皮、白芍、花粉、牡蛎、砂仁、丹参等）。4粒/次，3次/日。双氯芬酸纳缓释胶囊（中国药科大学制药有限公司，国药准字H10960217）50mg，2次/日，口服。外用止痛消炎膏（西安市中医医院制剂室-陕药管制字[2001]第1775号，成分为浙贝母、白芷、大黄、樟脑、冰片等药物）敷于患侧膝关节部位，使用无菌纱布加压包扎固定，每天换药1次，7d为1个疗程，2个疗程后判断护理疗效。3）对照组：盐酸氨基葡萄糖胶囊（浙江诚意药业有限责任公司，国药准字H20060748）1粒，2次/日。双氯芬酸纳缓释胶囊50mg，2次/日，口服。
疼痛治疗口服双氯芬酸纳缓释胶囊与局部外敷止痛消炎膏相结合帮助患者减轻疼痛；患者疼痛发作时通过听音乐、交谈等方法来转移注意力，缓解疼痛；并通过帮助患者变换体位、减少压迫等方式，帮助患者减压，保持正常治疗积极性。
运动康复治疗科学指导下的康复训练能有效维持关节功能，防止废用，增强肌力，延缓病程发展。
指导所有患者进行股四头肌主动收缩训练，通过科学的锻炼计划、合理的锻炼方法，使患者膝关节的稳定性逐渐增强。[10]每天3～4次，每次15～30次。直腿抬高训练（将膝关节逐渐伸直并抬高至30～60?，保持姿势5-10秒后缓慢放下）每天1～2次。仰卧、屈膝、屈髋做蹬车训练，每天3-4次，每次15-30次。以上训练均根据患者具体情况（如出现心率异常增快，心慌、头昏，困乏，关节疼痛加重等停止或减量），调整活动量与活动时间。
避免做过多剧烈锻炼，如跑步、跳高、蹲起、爬山、上下楼梯、广场舞、强力负重等以防止加重关节损伤。[11]
心理疏导通过护患间语言交流、宣传栏等多种方式增进护患沟通，帮助患者减轻负面情绪影响，树立与疾病斗争的信心与勇气。及时与患者亲友沟通，多管齐下，为患者康复打造坚强后盾。
饮食指导建议患者精蛋白饮食与糖尿病饮食相结合的饮食调护，在保持血糖基本正常的基础上，增加营养摄入，忌食生冷油腻肥甘厚味。
长期随访出院前所有患者均填写联系卡，交代患者及家属按医嘱定时定量服药，不适立即就诊。出院后分批随访。
疗效评价标准 依据《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》划分显效、有效、无效等三级：1）显效：患处疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能进行日常活动和工作，积分减少≥70%；2）有效：患处疼痛基本消失，关节活动轻度受限，日常活动和工作的能力有改善，积分减少≥30%；3）无效：患者患处疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少小于 30%。
3 讨论与结论
2型糖尿病属中医“消渴”范畴，膝骨性关节炎属中医“骨痹”、“历节”、“鹤膝风”范畴。如《疡科会粹》所言“若两膝皆肿，痛如虎咬之状，寒热间作，股渐细小，膝愈肿大，名鹤膝风。”传统中医认为本病的病因病机为外感邪气，正气不足。应《辨证录》云：“人有脚膝疼痛，步行艰难，自按其皮肉，直凉至骨，人以为冷痹也。”又有《张氏医通》言：“经云：膝者筋之府，屈伸不能，行则楼俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。糖尿病合并膝骨性关节炎既有“骨痹”的特点又有“消渴”本病的存在，患者多嗜食肥甘厚味，劳逸失常，且久病多虚，耗气伤阴，故本病总属本虚标实之证。降糖通脉胶囊是裴瑞霞主任医师以六味地黄汤为基础方所创制，药用熟地、山药、酒萸肉、茯苓、丹皮、白芍、花粉、牡蛎、砂仁、丹参等共奏益气养阴、活血化瘀之功效。本病在急性期除表现为患处红肿热痛之外，兼有关节功能受限，加用止痛消炎膏外用以活血、消肿、止痛，内外结合，共奏益气养阴、活血消肿、通络止痛之功。
现代医学治疗本病常用的药物如乙酞氨基酚、非甾体类消炎药等存在毒副反应较多、复发率高、治疗成本高等诸多问题有待解决。研究资料显示关节内注射糖皮质激素损伤正常软骨，且对血糖的负面影响亦不容忽视 [12-13]。外科手术治疗所使用的关节镜清理术的相关临床报道不断增多，但其远期疗效还有待观察[14]。
在糖尿病基础治疗的前提下，结合本病临床特点，借鉴中西医康复理论，通过一般常规治疗、药物治疗、疼痛治疗、运动康复疗、心理疏导、饮食指导、长期随访等多方面给予患者科学、有效的指导。在整个辩证施护过程中，实现中西医结合、中西药结合、内外治法结合，多措并举，使临床疗效和再住院发生率均有明显改善，并对患者生活质量的提高有重要意义。[15] 结合本次临床观察可以得出，中西医相结合治疗本病能有效缓解患者临床症状，且安全有效。
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作者简介：
邓邵全（1982—）男，汉族，籍贯湖南邵阳，本科，泌尿外科主治医师。研究方向：泌尿系结石
作者简介：
延亮（1981-），女，陕西西安人，副主任护师，在读硕士研究生。
*通讯作者：李恒新，教授。
论文作者:延亮1，2,李恒新1*
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
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