1 昆明医科大学附属第一医院康复科 650032；2 昆明医科大学公共卫生学院营养与食品科学系 650500
【摘要】中国医改饱受“看病难，看病贵”的困扰。如果说建立健全的基本医疗保障制度是解决“看病贵”的关键，那么，调整医疗资源配置不均，纠正医疗机构功能错位，构建分级医疗体系，推行以社区首诊为主的新型就诊秩序就是解决“看病难”问题的根本。达成这一项医改目标的核心在于提升初级医疗卫生服务水平，其重点在于重视全科医学建设和发展。
【中图分类号】R788.1 【文献标识码】B 【文章编号】2096-0867（2016）-08-333-01
■ 研究问题背景
城市化、工业化、人口老龄化和经济全球化，使我国经济社会各个方面发生了深刻的变化；但也带来一些缺点，比如疾病模式和生态环境发生变化，并且对基本医疗卫生服务提出了更高的要求。
在中国，无论疾病的轻重缓急，只要你到医院挂上号，都可以第一时间约见专科医师，从而得到及时诊治。据相关患者反映：“挂不到号”、“病房拥挤”、“医生诊查时间短”是比较集中的问题，这些问题的共同指向就是医院人满为患。
众所周知，中国是目前全世界拥有人口数量最多的国家，然而，超过13亿的人口当中，仅有2020154名执业医师和2466094名助理医师[1]，医师在人群中的占比远低于欧美发达国家及一些同类别发展中国家。因此，加大医疗卫生服务人员的培养力度势在必行。但是，人才培养是需要时间和周期的，所以说，如何合理利用现有的医疗资源才是短时间内解决“看病难”问题的关键。
在全国医疗机构数量占比中，医院仅占2.43%，而基层医疗卫生机构占96.04%，医院拥有床位416.1万张，基层医疗卫生机构拥有床位132.4万张[1]。就是说，数量约为医院40倍的基层医疗机构仅拥有上级医院1/3左右的病床数，而且，在医院住院一床难求的情况下，这些基层医疗卫生机构的病床并未被充分利用。此种情况下，患者的不满也就不难理解了。
■ 医改问题的描述
医改初期，中国政府就已发现了这一问题的根源，2011年7月7日，国务院就下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》，其中指出，建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，其方法在于规范全科医生培养模式，统一全科医生的执业准入条件，加强全科医生的继续教育。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，努力从体制上解决基层医疗卫生人才不足的问题，力争在2020年实现每万名居民拥有2-3名合格的全科医生，形成“首诊在基层”的医疗服务模式[2]。该意见的出台标志着我国全科医生队伍建设步入了制度化轨道。
在综合医院就诊的患者当中，有很大一部分是诸如高血压、COPD等诊断明确、治疗固定的慢性病患者，也有很多像感冒、腹泻这样处理方案比较简单的患者。绝大部分综合医院甚至还肩负着健康体检的任务。这些本该在基层医疗卫生机构解决的问题占据了综合医院专科医生大量的时间，以至于他们没法更好地完成本该属于自己的那部分工作。这样就使得很多需要到上级医院进行专科化治疗的患者被挡在医院门外了。
因此，像目前中国这样没有“门槛”限制的挂号就诊制度，看似公平便利，实际上却造成了医疗资源的极大浪费，同时，由于医疗资源分布不均，导致那些远离城市的人群很难真正享有公平的医疗。那么，怎样才能解决老百姓不愿就诊于基层医疗机构，哪怕大医院再拥挤，患者也要到大型综合医院看病的问题呢，只有提高社区医生的服务水平，才能真正把适合于社区就诊的患者留在基层。
围绕上述精神，国家采取了一系列重要举措并取得了一定成效。其一，自2010年起，联合国内多所高等医学院校开展了“农村订单定向免费培养重点项目”[3]，实行免费教育的医学生分5年制本科和3年制专科两种，该部分学生在校学习期间学费、住宿费全免，并给与一定生活补助，入学前与生源所在地的县级卫生行政部门签订协议，承诺毕业后在农村基层从事卫生工作6年以上，其中部分培养人才已经毕业到岗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其二，通过转岗培训途径培养全科医师，选拔5万名符合条件的在岗执业（助理）医师，通过1-2年的分程培训后由省级卫生部门组织统一考试，对考试合格者颁发全科医生转岗培训证书，短期内充实全科医生队伍。其三，开展城市对口支援农村卫生工程，已有900所城市医院与2000所县级医院（包括有条件的乡镇卫生院）建立长期对口支援关系，派驻由高年资主治医师以上的医疗人员组成医疗团队，进驻基层医疗单位工作至少6个月以上。以上措施均在一定程度上增强了基层医疗卫生服务水平。
当然，要真正满足“强基层”的要求，我们还有漫长的道路要走。对比福利好而医疗成本相对较低的国家，诸如英国、加拿大、澳大利亚等，医生队伍中专科医生和全科医生的比例接近1：1[4]，而在基层工作的全科医生具有和大医院专科医生相当的经济收入、社会地位及业务水平与能力，因而能够赢得老百姓的信任。
我国目前尚未建立全科医学师资认证制度，师资队伍整体水平不高，尤其专职师资缺乏，全科医学教学能力不强，因此会存在一些客观问题，基于此，国家还应该从增加薪酬待遇、规划职业发展、提高社会地位等方向入手，壮大全科医学队伍，从而配合新医改的顺利进行。
■ 他山之石，可以攻玉
改革是需要学习和借鉴的，了解发达国家的经验有助于我们自身的提高。以澳大利亚为例，社区医生培养基本分为学校内教育、毕业后教育和继续教育三个阶段。医学毕业生不参加国家医生考试，必须进行毕业后再教育。社区全科医生的毕业后培训计划为3年的研究生课程，其中包括综合性医院的临床培训和社区全科医疗机构中的培训，对将在农村社区工作的全科医师，还必须增加1年的产科及麻醉专业培训，培训结束后参加澳大利亚皇家全科医师教育学院组织的统一考试，合格者方可获得全科医师执业资格[5]。取得执业资格后，全科医师还必须接受继续医学教育，包括每年参加一些高层次的学术讨论和学术会议，同时要用4周左右的脱产培训，通过国家组织的定期继续医学教育的考核，合格者才能继续执业注册[6]。显然，经过这样严格培训获得资格的全科医生不论在社会地位还是收入水平上都能体现自我价值，根据工作情况还能获得政府的很多奖励，也就自然能够做好医疗服务的“守门人”角色。以此来看，要合理介导患者就诊于不同级别的医疗机构就必须重视全科医师的培养。提升社区基层医疗机构的服务水平才是解决问题的关键。要让更多的患者能够享有平等的医疗条件，就必须建立合理的分级诊疗制度，让不同级别的医疗机构去解决不同层面的问题，分工合作，使得现有的医疗资源得到最大化利用。
目前我国农村卫生人力资源不足的问题严重制约了农村卫生服务工作的开展。泰国在农村卫生人力扶持政策方面积累了较多先进经验，其中比较有代表性的是强制性农村服务政策和健康促进志愿者制度。我国也有类似的、正在发展的农村订单定向免费医学生培养项目和健康志愿者制度，泰国农村卫生人力扶持政策在政策引导、建立体系、奖惩措施等方面对我国有一定的启发和借鉴意义[7]。
■ 总结与建议
总而言之，建立健全的全科医师制度是医改中的重要一环，关系到医改的成败，解决“看病难”问题关键在于强基层，强基层的核心在于强全科。只有全科医学发展壮大，才能实现预防为主、分级诊疗的合理机制，从而达到真正的医疗费用控制。而如何强化全科医学建设，我认为应从两方面入手。一是加大政府投入力度，健全全科医生培养考核体系，从本科教育到全科医师规范化培训基地建设及工作后继续教育项目推进，培养合格的、高水平的全科医师到基层工作。二是通过提高基层全科医师的收入水平，制定有效的激励机制，制定相对独立的职称晋升考核体系，加大宣传力度改善全科医师的社会地位，从而让基层医疗能够留住人才，不断发展。我们每个人都应该认识到全科医师制度在整个医疗卫生服务链上的关键性，这个环节不打开，整个医改链条无法伸展。
参考文献：
[1] 卫生统计年鉴.中国国家卫生与计生委员会，2013.
[2] 国家发展改革委员会，卫生部，教育部等．以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划.[EB/OL].[2012-07-20].http：//govinfo.nlc.gov.cn/scsfz/xxgk/scswst/201207/t20120720_2268116.shtml
[3] 国家发展改革委员会，卫生部，教育部等．关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见。[EB/OL].[2010-06-08].http：//www.gov.cn/awgk/2010-06/08content_1623025.html.
[4] 史亚明.全科医学教育现状分析与思考.中国初级卫生保健，2009.23（1）：5-6.
[5] 张晓玲，李红玉.澳大利亚的社区卫生服务模式对中国全科医学教育的启示.中国卫生事业管理，2004，2：99-10.
[6] 张俊权，裴丽昆.澳大利亚全科医生培养模式对中国的启示.中国全科医学，2005，8（17）：1399-1401.
[7] 陈文佳，姜润生等，泰国农村卫生人力扶持政策对我国的启示，中国社会医学杂志2014，31（6）：379-381.
论文作者:孙瑜1,丁桃1,芮溧2
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/9/29
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