四川大学华西医院传染科 610041
【摘 要】目的：总结人工肝患者股静脉置管护理经验，为临床护理提供依据。方法：对2014年2月－6月86例人工肝患者股静脉置管护理情况进行回顾性分析、讨论。结果：本组患者1例因置管处严重渗血拔管，1例因静脉血栓拔管，无1例出现堵管和与导管相关的并发症。结论：在护理、操作中护理人员必须规范操作以降低各种并发症，同时，强有力的健康宣教可以提高病人的自我护理防范意识，减少各种并发症。
【关键词】人工肝；股静脉置管；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0924-02
人工肝是借助体外的机械、或者生物的装置，清除肝衰竭患者体内蓄积的各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代病变肝脏功能的一种技术方法，将肝衰竭患者过渡到自体肝细胞再生或肝移植，使患者渡过危险的肝衰竭难关而获得生存【1】。建立血管通路是顺利进行人工肝治疗的保证。而股静脉置管穿刺部位器官少、解剖结构简单，穿刺相对安全，操作简单、安全、无需特殊体位，只要把握进针角度和深度，定位准确，体位合适，穿刺成功率高，并发症少，可较长时间留置【2】。但其也有出血、感染等并发症的缺点。所以在护理、操作中，护理人员必须规范操作以降低各种并发症。
1 临床资料
1.1 一般资料
2014年2月—２０１4年6月我科室86例重症肝炎股静脉置管患者，86例重症肝炎患者均符合第10次全国病毒性肝炎会议（西安）修订的肝炎诊断标准。其中男80例，女6例；年龄22～68岁，平均44.3岁；病程1～22年不等，均无人工肝禁忌症。
1.2 股静脉置管方法
在局部麻醉下行股静脉穿刺置入导管，静脉使用GDK-1112.5单管双腔留置导管（德国），予缝线固定，3M敷料覆盖。注入肝素后无针密闭正压接头封管，纱布包裹导管外露部分，透气胶布粘贴于皮肤。
2 股静脉置管常见并发症的原因预防及护理
2.1 穿刺部位局部渗血、血肿
重症肝炎患者凝血机制缺损，其原因多与血浆凝血因子减少或缺乏有关。另外，人工肝过程中抗凝剂的使用，使股静脉置管处渗血几率增加。本组病例出现皮下血肿1例，严重渗血1例。出现皮下血肿的患者系反复多次穿刺，采用沙袋局部压迫止血后继续使用。对于股静脉穿刺处渗血者，术前应该常规监测患者凝血功能，遵医嘱使用预防性制酸剂治疗，根据凝血功能调节肝素用量；术后复査凝血功能，凝血功能异常者，人工肝过程中尽量少用或不用肝素；术中及术后严密观察插管处有无渗血，如有渗血或血肿，局部用沙袋压迫止血，术侧肢体制动，必要时使用止血药。本组病例中1例严重渗血者，经上述处理仍不能止血，拔除导管。
2.2导管堵塞
导管堵塞表现为用5 ml注射器抽取封管液体，在导管无扭曲折叠状态下，不能抽取或阻力很大。导管堵塞重在预防，一般在人工肝结束后进行常规消毒并用无菌注射器注入生理盐水10 ～ 20 ml，静脉端1.1 mL肝素钠溶液正压封管，动脉端封管方法与静脉端相同，以0.9 mL肝素钠溶液正压封管。对人工肝间隔时间长的患者(间隔时间＞ 3 d)，均重新封管1次。堵塞原因经B超检查分为导管漂移贴壁或血栓形成，本组病例中5例导管贴壁患者经固定导管两翼，轻轻转动导管以调整导管位置后可继续使用，1例确定为导管血栓形成，行拔管处理。
2.3 导管相关性感染
导管相关性感染包括：出口感染、隧道感染、导管定植感染、导管相关菌血症【3】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆局部感染、隧道感染和导管血流感染，发生率约为 5%~10%【4】，股静脉发生率较高【5】。导管感染发生率与护理质量密切相关，规范化操作和高质量护理是导管延长寿命的重要保证。加强护理操作中的无菌观念和严格消毒是减少感染的关键。人工肝前应用碘伏棉球由内向外消毒3次以上，仔细清除导管口周围的渗血渗液及血痂，并用无菌敷料覆盖固定。人工肝开始时用碘伏消毒导管口，无菌注射器抽出导管内封管液体丢弃。人工肝结束后再次用碘伏消毒导管口，更换新的无针密闭正压接头，再用无菌纱布包好导管，胶布固定。出口感染除常规无菌操作外，应每日消毒换药，彻底清除出口处脓液渗血，保持皮肤清洁干燥，并口服抗生素。隧道感染应加强换药，局部涂抹百多邦软膏并全身应用抗生素，严重者要拔管。加强病人健康宣教，尽量保持穿刺部位的清洁、干燥，反复向病人及家属交代活动的程度，活动时注意事项等。加强病人局部护理，经常观察患者置管处有无渗血、渗液，如有渗液，及时更换辅料。
2.4 导管脱出
股静脉导管脱出因导管保留时间较长,缝线易断裂或者人体皮肤对异物缝线的排斥作用,使缝线脱离皮肤,致使导管滑脱。其次，病人防范意识淡薄，穿脱裤子时牵拉导管致使导管脱出。还有病员意识不清、烦躁或者梦中无意识地将导管拔出。
因此对新置管病人床头悬挂防管道脱落警示标志，每班床旁交接，并做好安全宣教。嘱病人穿脱裤子时避免牵拉导管，避免穿刺部位９０°弯曲 ，妥善固定导管。每次透析时，观察缝线情况。发现导管有移位或缝线脱落，要及时处理。对于烦躁病人必要时，使用约束带安排专人看护 。导管一旦脱出应立即压迫穿刺点防止局部出血或局部血肿形成。
3 结果
本组86例患者中，1例因置管处严重渗血拔管，1例因静脉血栓拔管，无1例出现堵管和与导管相关的并发症。
4讨论
人工肝治疗是重症肝炎的主要治疗方式之一，而股静脉置管因具有操作简单，成功率高，血流量充足被广泛用于临床人工肝治疗。但是感染、导管堵塞、脱落等并发症严重影响了股静脉置管的使用寿命及患者的治疗。股静脉置管穿刺后，严格执行无菌技术操作原则，可以有效防止感染的发生。在置管前置管后都要反复对病人进行宣教，让病人了解各种并发症的原因及预防措施。对于有脱管倾向的病人，要做好对病人及家属的健康宣教，使其了解导管安全的重要性。
无针正压接头利用在注射器与其分离时产生正压，把连接管内的液体向前推进，减少血液回流，防止导管阻塞，延长导管使用时间。无针正压接头中矽质帽的弹性封闭作用【6】，使导管始终处于无菌密闭状态。因此无针正压接头的使用，可防止股静脉堵管的发生，减少治疗间隙的封管次数和抗凝药物使用频率，降低患者出血几率，减少因反复操作而带来的感染【7】。
通过采用一系列针对性措施，降低了人工肝病人股静脉置管风险，提高护理安全性，提升护理水平，取得良好的社会效益。
参考文献：
[1]李兰娟.传染病学[M] .北京：人民卫生出版社，2008；81.
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论文作者:陈艳,赵静
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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