赵兴琴
（贵州省遵义市第一人民医院 贵州遵义 563000）
【摘要】总结了对1例完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理体会。护理重点为术后密切监测血流动力学变化，防止低心排综合征的发生，密切监测心率，心律，及时处理心律失常，严格控制液体量，保持进出量平衡。患儿经过精心护理和治疗痊愈出院，随诊4个月心超示心功能正常，生长发育良好。此疾病就应早诊断，早治疗，早手术，术后精心的治疗和护理，有助提高手术的成功率和降低死亡率。
【关键词】完全性肺静脉异位引流;儿童；手术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）04-0171-02
完全性肺静脉异位引流（TAPVD）指左右肺静脉直接或间接同右心房相连接，使上下腔静脉血和肺静脉血全部回流至右心房，左心室只是接受经心房内分流来的混合血。完全性肺静脉异位引流是一类较少见的婴幼儿紫绀型先天性心脏病，占CHD发病率的1.5%～3%，以单独畸形存在居多，也可合并于复杂型CHD中。如不采取手术治疗，75%的患儿在一岁内死亡。近几年来，随着心脏外科矫治技术水平提高，大多数患儿能得到较为满意的外科治疗[1]。现报告如下：
1.临床资料
患儿,男,6月17天,因“发现心脏杂音1月”入院。入院查体：心率96次/分，呼吸24次/分，胸廓无明显隆起，双肺呼吸音清，未及干湿音及痰鸣音，心音强，心律齐，胸骨左缘2～3肋间可及3/6级柔和样杂音，P2分裂。上肢：Spo2 98%,下肢：Spo2 95%。左上肢98/64mmHg；左下肢110/58mmHg。辅查：心脏彩超提示：先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位，三尖瓣轻度返流。入院后查胸部CT提示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞伴右心室肥大。入院诊断先天性心脏病，心上型完全性肺静脉异位。入院完善检查与积极术前准备后行心上型完全性肺静脉异位引流矫治术，术后送入我科监护。入科后予呼吸机应用（PRVC模式，Fio2 50%，Rate 26次/分），心肺监护，多巴胺多巴酚丁胺，10%葡萄糖酸钙心功能支持，瑞安吉营养心肌，巴曲亭止血，哌拉西林他唑巴坦抗感染，沐舒坦化痰，利尿，补液对症支持治疗。麻醉苏醒后术后第一天顺利撤呼吸机。辅助检查：血气+电解质PH:7.366 PCO2:52.3mmHg,PO2:237.0mmHg,SO2:100%,K+:3.7mmol/L,Na+:136mmol/L，心超：心上型完全性肺静脉引流术后，三尖瓣轻度返流。心电图：窦性心动过速，电轴右偏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胸片：先心术后，两肺渗出性病变伴右上肺节段性不张，左侧少量胸腔积液可能，予多巴胺多巴酚丁胺血管活性药物，10%葡萄糖酸钙心功能支持血压平衡，西地那非降低肺高压，四肢末梢灌注可，24小时进量520ml,尿量605ml，引流管引流出血性液体75ml；鼻导管吸氧下氧饱和度在正常范围，气道内分泌物量中，白色粘稠，Spo2>95%;术后有发热，热峰达38.9℃，无呕吐抽搐，予物理降温，查体：T:37.8℃，HR:157次/分，R：36次/分，ABP:93/56mmHg,CVP:97mmHg,Spo2:100%，双肺呼吸音粗，响，心音中，心律齐，腹软，引流管通畅。经过12天的精心护理和治疗，病情好转出院。
2.术后监护
2.1 血液动力学监测，防止低心排综合征的发生
TAPVC矫治术后由于心内解剖和生理异常未被完全纠正、围手术期心肌保护不良、心肌功能不全、心律失常等原因易造成低心排综合征[2]。监测有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP），左房压（LAP），肺动脉压（PAP）的变化，ABP直接反映心搏输出量、有效循环血量，直接了解有无低心排综合征的发生。本例患儿术后ABP维持在65～90/40～65mmHg，CVP维持在5～12cmH20，LAP维持在6～10mmHg，PAP保持在10～12mmHg,术后6h内常规行床边心脏B超，测定心排量、肺动脉压、肺静脉压。该病例应用多巴胺+多巴酚丁胺、10%的葡酸钙，米力农，肾上腺素，持续中心静脉泵入，以增强心肌收缩力，降低心脏负荷和外周阻力以改善心功能，且在补足血容量的基础上调整血管活性药物的浓度，本例患儿出现脉率增快，脉压差缩小，四肢湿冷，尿量减少等低心排表现时，经过调整多巴胺多巴酚丁胺，肾上腺素，米力农等血管活性药物浓度，达到强心扩血管效果，加强利尿，调整输液速度及晶胶比例，纠正酸中毒等处理后好转。
2.2 密切监测心率、心律，及时处理心律失常。
PAPVC行手术矫治时，大多在心房内操作加上心房切口，可能损伤窦房结和结间束的功能易并发心律失常。据报道双房横切口术式心律失常发生率可高达20％～60％[3]。早期心律失常多属暂时性，如无充分指征，不宜应用预防性抗心律失常药，因为抗心律失常药都具有一定心肌抑制作用，用后可降低心排出量，影响循环的恢复。因此本例患儿术后持续心肺监护，密切观察心律、心率的变化，常规做床边心电图肢体导联，观察有无高大而宽的T波、ST段抬高、ST段弓背向上等心肌缺血的表现，及时发现各种类型的心律失常。同时维持电解质的平衡，定时进行血气,电解质监测，根据血气结果补充适量氯化钾和血浆，使血钾浓度维持在4～5mmol/L，血镁1.0～1.7mmol/L，保持患儿内环境的稳定，防止严重心律失常的发生。
2.3 严格控制液体量，保持进出量平衡
术后当天补充足够的血容量，联合应用血管扩张剂和正性肌力药，降低体循环阻力，维持适宜心排出量。本例患儿根据LAP、CVP、血细胞比容来补充血容量，并应用强心剂、血管扩张剂和利尿剂。使ABP维持在65～90/40～65mmHg，CVP维持在5～12cmH20，LAP维持在6～10mmHg。输液量要严格控制，每小时输液速度保持在2～4ml/kg，保持尿量在2～3ml/（kg?h）。如尿量＜lml/（kg?h）应在补足有效循环血容量的同时加强利尿,为防止血容量过大波动，予速尿2～5mg/h匀速静脉泵入。血细胞比容＜40％时，可输血；＞40％则输血浆。手术后早期应保持血细胞比容不超过40％[4]。术后早期特别注意出血量和尿量的变化，如出血量＞5ml/(kg?h）或连续3h＞3ml/（kg?h），应及时报告医生进行处理。特别是拔除引流管后应注意有无出血量增多，每小时总结一次出入量，维持出入量平衡，保持水，电解质，酸碱平衡，内环境稳定。
2.4 积极防治肺动脉高压危象的发生
由于术前肺血容量的增加，肺小动脉平滑肌增厚，术后早期易发生肺血管阻力的变化，引起肺动脉高压危象，常伴有心排量和氧饱和度显著降低。本例术前合并肺动脉高压占70％，术后有效的防治肺动脉高压危象是PAPVC手术成功的关键。使用呼吸机期间应适当延长应用呼吸机的时间以减轻肺血管阻力。选择合适的呼吸机参数，术后12～24h内吸入较高浓度氧(FiO2：0.4～0.8)，保持过度通气，使PaCO2维持在28～30mmHg，以避免低氧血症使肺血管阻力增高或肺内分流而诱发肺动脉高压危象。充分镇静，维库溴铵及芬太尼持续静脉泵入，密切监测PAP的变化，使其低于体循环压力的50％。本例患儿术后PAP维持在10～12mmHg，肺动脉压上升20mmHg，而体循环压力正常或下降提示发生肺高压危象该病例无肺动脉压监测可根据血压的变化间接判断有无肺动脉高压危象。本例患儿未发生肺高压危象。
2.5 小结
通过对部分性肺静脉异位引流矫治术后护理，体会到术后血流动力学监测，防止低心排发生，密切监测心率，心律及时发现和处理心律失常，严格控制液体量，保持进出量平衡。积极防止肺高压危象的发生是提高手术成功率的关键。
【参考文献】
[1]徐志伟，仇黎生.完全性肺静脉异位引流[M].山东科技技术出版社：495-502.
[2]她建爱，李红霞等.30例完全性肺静脉异位引流患儿术后的循环系统监护[J].中华护理杂志,2007,42(12):1087-1088.
[3]诸纪华，程贵琴，张泽伟等．25例心上型完全性肺静脉异位引流患儿的术后护理[J].中华护理杂志，2007，42(1)：1026-1025．
[4]杨霞.完全性肺静脉异位引流矫治术的术后护理[J].中国现代护理杂志2008,14(31):3289-3290.
论文作者:赵兴琴
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/2
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