摘要：目的：探讨纳布啡复合右美托咪定用于腹腔镜胃肠道手术后静脉自控镇痛（PCIA）的临床效果；方法：选择2017年1-12月择期行腹腔镜下胃肠道肿瘤根治术的患者80例作为研究对像，按随机数字表法分为舒芬太尼复合右美托咪定组（S组）和纳布啡复合右美托咪定组（N组），每组40例。舒芬太尼复合右美托咪定组（S组）给予舒芬太尼2ug/kg和右美托咪定4ug/kg，纳布啡复合右美托咪定组（N组）给予纳布啡2mg/kg和右美托咪定4ug/kg。两组均用生理盐水配到100ml；负荷剂量2ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量2ml/次，锁定时间30min。观察两组患者术后2、6、12、24和48h的视觉模拟镇痛评分（VAS）、Ramsay镇静评分变化、追加次数、镇痛满意度和不良反应发生情况。结果：两组患者术后镇痛均满意，术后2h，6h，12h，24h和48h时，VAS评分N组和S组差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后镇痛期间Ramsay镇静评分均示镇静适宜。镇痛期间，S组发生恶心、呕吐7例，呼吸抑制6例，头晕头痛4例，瘙痒6例；N组发生恶心、呕吐2例，呼吸抑制2例，头晕头痛5例，瘙痒1例，N组不良发生率的总发生率明显低于S组（P<0.05）.结论：纳布啡复合右美托咪定用于腹腔镜胃肠道手术后镇痛，效果与舒芬太尼镇痛效果相当，安全有效，不良反应更少。
关键词：纳布啡；右美托咪定；术后镇痛
Effects of Nalbuphine combined with Dexmedetomidine in the Treatment of Postoperative Analgesia of Laparoscopic gastrointestinal surgery
Department of Anesthesiology，Zhangjiajie People's Hospital，Zhangjiajie，Hunan 427000，China
【ABSTRACT】objective：to probe into postoperative analgesia effcets of nalbuphine combine with dexmedetomidine on patients after Laparoscopic gastrointestinal surgery.METHODS：80 patients undergoing laparoscopic gastrointestinal surgery admitted from Jan to Dec.2017 were extracted to be divided into sufenanil group（S）and nalbuphine group（N）via the random number table，with 40 cases in each.The sufentanil group was given sufentanil（2ug.kg-1）combine with dexmedetomine（4ug.kg-1），the nalbuphine group was given nalbuphine（2mg.kg-1）combine with dexmedetomine（4ug.kg-1）.Drugs of both groups were dissovled in saline 100ml，with a loading dose of 2ml，backgroad dose of 2ml.h-1，a time controlled dose of 2ml，and the lockout time was 30min.Changes of visual analogue scale（VAS）、Ramsay sedation score、incidence of adverse drug reactions、frequency of adding PCA and the satisfaction of patients with pastoperative analgesia of the two groups were observed after treatment of 2，6，12，24and48h.RESULTS：There was no significant difference in satisfaction of patients with pastoperative analgesia the VAS score and Ramsay sedation scoreof the two groups after treatment of 2，6，12，24and48h；There were 7 cases of nausea and vomiting，6 cases of respiratory depression，4 cases of dizziness and headache，and 6 cases of pruritus in the group S，and the group N has 2 cases of nausea and vomiting，2cases of respiratory depression，5 cases of dizziness and headache，and 1 cases of pruritus，the total incidence of adversa drug reactians was significant lower in the group N than group S（P<0.05）.CONCLUSION：Compared with the sufentanil combine dexmedetomidine，the nalbuphine combine dexmedetomidine has similar efficiency of Postoperative Analgesia of Laparoscopic gastrointestinal surgery，and the incidence of adverse drug reactions is lower than that of sufentanil group，meanwhile，it hashigher safety.
【KEYWORD】Nalbuphine；Dexmedetomidine；Postoperative Analgesia
随着我国步入老年化社会，环境的污染，饮食的不健康，胃肠道恶性肿瘤的发生率持续升高，早期胃肠道肿瘤治疗主要是外科手术治疗。患者住院耗时长，住院花费多。随着加速康复医疗的兴起，减少患者不良刺激，促进患者早期康复，手术以微创外科为主，腹腔镜手术在加速康复医疗有明显的优势，而良好的术后镇痛是加速康复医疗的重要的手段[1]。我院术后镇痛以舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）为主，患者术后镇痛期间恶心呕吐发生率较高，且有明显的呼吸抑制，严重的不良反应将影响患者术后康复，延长住院时间，增加住院费用。纳布啡作为一种新型的阿片受体激动拮抗剂，较少产生恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制的风险；单独使用镇痛效果较舒芬太尼弱。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂，联合应用可以减少阿片类药物使用量，提高镇痛效果[2]。本研究是观察纳布啡复合右美托咪定在腹腔镜胃肠道肿瘤手术后静脉自控镇痛的安全性和有效性。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2017年度在张家界市人民院胃肠乳甲外科住院治疗的胃癌、结肠癌和直肠癌患者80例，择期行胃癌、结直肠癌根治术。年龄35-70岁，体重40-75kg，美国麻醉师协会（ASA）评级Ⅱ~ Ⅲ级。按照随机数字表法分为舒芬太尼复合右美托咪定组（S组）和纳布啡复合右美托咪定组（N组）；每组各40例。本研究通过张家界市人民医院医学伦理委员会批准，患者或家属签署麻醉及术后镇痛知情同意书。研究排除标准：对舒芬太尼、纳布啡和右美托咪定等药物过敏者，有严重凝血功能障碍者，严重肝肾功能不全者，严重心脑血管疾患者；中到重度肺功能不全者等器质性疾患者；术中更改手术方式者。
1.2 麻醉及术后镇痛方法
患者均选择全麻插管下腹腔镜辅助下行胃肠道肿瘤根治术，术前常规禁食12h，禁饮6h。入手术室后肌注盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，开放上肢静脉通路，静脉注射盐酸昂丹司琼0.1mg/kg。麻醉诱导前行挠动脉穿刺监测动脉血压（IBP），呼吸频率（RR），心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SPO2）。
常规静脉全麻诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0，5ug/kg，维库溴铵0.1mg/kg，老年患者适当减少麻醉药用量。术中静吸复合麻醉维持：七氟醚1-2%，右美托咪定0.2-0.5ug/kg.h，瑞芬太尼0.1-0.5ug/kg.h维持麻醉，术中根据手术需要追加维库溴铵1-2mg/次，并根据心率血压适当使用血管活性药物维持血流动力学平稳。预计手术结束前30分钟不再给予肌松药，并停右美托咪定泵入，缝皮时停七氟醚吸入，缝皮结束时停瑞芬太尼泵注。手术结束时接静脉镇痛泵（PCIA），给予首次负荷剂量。带气管导管辅助呼吸送入麻醉复苏室（PACU），待患者自然苏醒，自主呼吸恢复良好时拔出气管导管，等到患者完全清醒，Steward评分>4分后转入病房。
镇痛方法：给予静脉自控镇痛（PCIA）S组给予舒芬太尼2ug/kg+右美托咪定4ug/kg；N组给予纳布啡2mg/kg+右美托咪定4ug/kg。两组药物均用生理盐水稀释到100ml注入电子镇痛泵，负荷剂量2ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量2ml/次，锁定时间30min。
1.3监测指标
观察并记录两组患者术后2、6、12、24和48h的视觉模拟镇痛评分（VAS）、Ramsay镇静评分变化的数值、患者自控次数和药物不良反应（皮肤瘙痒、术后恶心呕吐、呼吸抑制）发生情况及镇痛满意度。如果患者有中到重度的术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomit?ing，PONV），则静脉给予4mg昂丹司琼，必要时复合使用10mg地塞米松静注。轻度呼吸抑制则唤醒患者，如发生严重呼吸抑制则静脉给予小剂量纳洛酮0.1-0.2mg。
VAS评分标准：0分，没有疼痛；1-3分，轻度疼痛；4-6分，中度疼痛；7-10分，重度疼痛。
术后恶心呕吐（PONV）评分标准：无，无恶心、呕吐、上腹部不适；轻度，有轻度恶心感，上腹部不适，但无明显呕吐反应；中度，呕吐动作较明显，但无胃内容物呕出；重度，有严重剧烈的呕吐，有胃液甚至胆汁等消化道内容物呕出，且非药物难以控制。
呼吸抑制：在安静鼻导管给氧3L/min情况下，呼吸次数小于10次/min，脉搏氧饱和度小于90%时。
术后镇痛效果满意度：患者对术后镇痛效果总体满意度，优或良均认为满意，一般及差则认为不满意。
Ramsay镇静评分评价标准：1分，烦躁不安、难以配合；2分，安静、配合；3分，患者镇静状态、轻度刺激可唤醒、可按指令完成动作；4分，患者嗜睡状态、对强刺激反应较好；5分，患者嗜睡状态、对强刺激反应较差；6分，患者深睡状态，对所有刺激均无反应。1~2分为优，3~4分为良，5~6分为差[3]。
1.4统计学处理
采用SPSS18.0统计学软件处理有关数据，计量资料以均数 ± 标准差（）表示，组内及组间比较采用t检验，对于重复测量资料（VAS和Ramsay评分），使用单因素方差分析，两两间比较使用LSD-t 检验。计数资料、率的比较以χ2检验进行，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较，性别、年龄、体重、ASA分级差异均无统计学意义（P>0.05）；（见表1）
2.2镇痛及镇静效果评价，两组镇痛、镇静效果均满意，镇痛满意度、PCA次数差异无统计学意义（P>0.05）；（见表2、表3、表4、表5）
2.3相较于S组，N组药物总体不良反应发生率更低，差异具有统计学意义（P<0.05），（见表6）。
表1 两组一般资料比较
注：与S组比较，aP<0.05，
3讨论
术后镇痛作为加速康复外科中的重要组成部分，也是舒适化医疗的关键环节。良好的术后镇痛可以降低患者术后并发症发生率，可以早期下床活动，促进胃肠道功能恢复，尤其减少术后深静脉血栓形成等危及患者生命的并发症发生率[4]。目前术后镇痛基本上普遍开展，尤其在普外科、胸外科、妇产科和骨科，术后镇痛率基本是上超过70%，常规的术后镇痛有局部浸润麻醉镇痛，神经阻滞镇痛，硬膜外镇痛和静脉镇痛。目前我院术后镇痛基本上为静脉自控镇痛（PCIA），患者可以根据疼痛情况自己控制加药次数，及时控制并减轻疼痛，达到满意的镇痛效果，而且减少不良反应发生率，降低医务人员的工作量，是现在使用最广泛的镇痛方法。
PCIA镇痛配方以阿片类药物为主，过去主要是使用吗啡做术后镇痛。吗啡的副作用如恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生率较高[5]，患者难以耐受，现在基本上被人工合成的芬太尼类药物替代。舒芬太尼是选择性μ受体激动剂，是我院目前术后静脉镇痛最常用的麻醉性镇痛药物。舒芬太尼的安全使用范围较广，并且镇痛效价强，单次使用药效时间是芬太尼2倍[6]。术后镇痛持续静脉给药发生药物过量的可能性低，但使用舒芬太尼都可发生阿片类药物常有的副作用，常见的副作用有恶心呕吐、呼吸抑制、肌肉僵硬、便秘和尿潴留。舒芬太尼的副作用使其用药剂量受到一定限制，剂量不足则难以取得优良的镇痛效果，但剂量过多则容易发生深度镇静、严重通气不足等不良反应[7]。
右美托咪定属于α2受体激动剂，是美托咪定右旋体。主要通过激动蓝斑内受体发挥镇静作用；激动脊髓内突触前膜α2受体结合；阻滞了去甲肾上腺素的释放；抑制交感神经的作用，可以明显减轻术后应激反应，并阻断了疼痛信号的传递发挥镇痛作用，还具有抗焦虑，而且没有呼吸抑制的作用。有研究发现右美托咪定联合舒芬太尼在术后镇痛中应用可以取得良好的协同镇痛效果[8]。本次研究中发现右美托咪定复合纳布啡术后镇痛中患者在6h和12h中镇静强度高于对照组，但在统计学分析差异性不大，考虑是术后2小时后患者VAS评分上升，自控镇痛后血药溶度相对过高所致。
纳布啡是属于阿片受体激动拮抗类药物，药物空间结构上与羟吗啡酮和纳洛酮相似，阿片受体活性上表现为μ受体拮抗剂和k受体激动剂[9]。镇痛强度与吗啡相当，肌注或皮下注射在15min后生效，静脉注射需30min后则达到药物浓度最高值，镇痛效果可维持3-6h，对内脏痛良好的镇痛效果[10]。并且纳布啡具有μ受体拮抗作用，μ受体介导的不良反应出现情况较轻，对内脏平滑肌作用较弱，本次研究结果也表明较对照组像皮肤瘙痒、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应低，而且对呼吸抑制程度其具有封顶性，超过30mg剂量也不增加呼吸抑制的作用。在过量使用时很少导致严重的呼吸抑止，呼吸停止更为罕见[11]。其临床治疗安全范围（半数致死量/半数有效量）为1034，显著高于芬太尼的277。纳布啡在血流动力学方面几乎没影响，无明显增加心脏前后负荷，尤其适合有心脑血管疾患的患者使用，纳布啡对急性冠脉综合征的患者有良好的镇痛效果及安全性[12]。单独使用纳布啡做术后镇痛效果弱于舒芬太尼，因纳布啡具有封顶效应，增加剂量并不能增强镇痛作用[13]。
多模式联合镇痛是现在麻醉科术后镇痛研究的热点，多种不同作用机制的药物联合使用或联合应用不同的镇痛方式而产生协同镇痛效果，能降低各自不良反应的发生情况，获得最满意的术后镇痛效果[14]。在本次研究中结果显示，纳布啡或舒芬太尼复合右美托咪定在术后镇痛中应用，两组均能达到满意的镇痛效果，镇静强度相当，镇痛满意度无明显区别，纳布啡组的总体不良反应发生率更低，安全性相对较高。
4结论：
纳布啡复合右美托咪定可以用于腹腔镜胃肠道手术的术后镇痛，期镇痛效果与舒芬太尼复合右美托咪定组相当，安全有效，不良反应更少。
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论文作者:赵诚,张治猛通讯作者,蒲朝辉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/11/29
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