（北京市房山区第一医院 北京 102400）
【摘 要】病案质控体系对病案的内涵质量和外在质量都能做到严格的把关，本文主要研究某二级医院四级病案质量控制体系运行中存在的问题，并根据存在问题有针对性的提出了一些政策建议，进而不断健全病案质控体系，加强病案质量的管理，提高病案质量。
【关键词】病案质量；质量控制体系
【中图分类号】R933 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0832-01
一直以来，各级医疗机构的管理人员始终在坚持探索对提高病案质量有效的质控方法，经过不懈的努力只能说刚刚有了一些成效，但是医疗保障模式的改变，使医疗机构在病案质量管理中也暴露出了一些新的问题，因此病案质控方法始终存在一定的缺陷，二级医院要求甲级病案率需达到90%以上，而2012年某二级甲等医院的甲级病案率一度下降到90.05%，为了进一步提高病案质量，甲级病案率上升，该二甲医院决定改变原有病案质控模式建立四级病案质量控制体系。运行两年来取得了一定的成效，但也暴露出一些问题。
1 四级病案质量控制体系的建立
一级病案质量控制由科室负责；二级病案质量控制部分由该院最重要的职能科室医务科牵头组织落实；三级病案质量控制环节主要由病案室的工作人员负责；四级病案质量控制也是最高级别的组织，由该院建立的病案质量管理委员会具体负责。
2 四级病案质控体系的运行效果
该二级甲等医院自2013年初系统建立四级病案质量控制体系，至2014底已运行两年，病案质量成上升趋势，甲级病案率从2012年的90.05%上升到2014年的93.55%，四级病案质量控制体系在该二甲医院建立并运行两年来，取得了非常明显的效果，呈有效、良性的运行态势，对该院病案书写质量的提高具有十分重要的意义，主要体现在三个方面：第一，统一量化的病案质量检查标准，从根本上降低了由于不同质控人员的主观意识带来的检查差异，使了病案质控工作趋于科学、客观、公平。第二，评分标准的细化将该院病案质控缺陷项目从零散到集中，有利于对病案质量进行统计分析。医院的职能科室可以从病案质量分析中，对反复出现或比较常见的问题进行有针对性、有侧重点的强化培训。第三，病案质量的分析结果，是医疗机构制定病案质量整改方案最强有力的材料依据，它在有针对性的病案质控方面可以为病案质控专家提供有价值的参考。在取得良好效果的同时该体系在运行中也存在一定的问题。
3 质控体系运行中出现的问题
3.1 电子病历的实施给质控工作引出了新的问题
该院自2014年开始在个别科室进行了电子病历实施的试点工作，不得不承认，电子病历的实施，在提高医务人员工作效率方面，特别是病案书写效率方面起到了非常大的作用[1]。但是任何事物都是存在两面性的，电子病历也不能例外，随之而来的病案质量问题特别是病案质控问题也就成为了医院最为突出的问题。电子医疗记录的复制和粘贴暴露的问题层出不穷，如医疗记录内容相似[2]：经常发现不同患者的医疗记录内容存在雷同的现象，而往往这两个病人的主治医师是同一个。利用电脑的复制粘贴功能，使一部分病案失去真实性，如将既往的同病种病历完全复制由后入院的患者使用[3]，而导致病历中出现“男、女”性别不分，手术部位“左右”混淆的低级错误。体格检查流于形式，病程记录空洞、冗长。而以上这些问题在纸质病案中是很少出现的，甚至是根本不可能出现的。
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3.2病案质控中打“人情分”的现象无法杜绝
由于病案质控分数与科室绩效考核挂钩，而且占的比重相对来说比较多，占绩效考核总分的30%，故对科室的奖金影响较大。而病案质控中又不是匿名质控的，所以无论出于“于心不忍”还是“面子问题”，在打分过程中多多少少都会有打“人情分”的情况存在，这是一个老生常谈的问题。由于“人情分”的存在，使病案出现问题的科室总是存在侥幸心理，认为事后找找领导求求情就可以大事化小，小事化了，这严重影响了对科室的惩罚力度，所以病案中有些问题会反复出现。而且有些科室对质控结果会存有质疑，对赏罚结果不认可，认为绩效考核不公平、不合理。
3.3病案质控专业人员严重缺失
目前，该院在实施四级病案质量控制体系过程中，二级病案质控人员是抽调各科室病案质控人员进行病案质控。医院没有专门的病案质控工作人员，在工作中出现了很多不必要的问题，比如医务科定期组织病案质控员集中质控病案的时间非常难定。既要错开内科上午查房、出专家门诊的时间，又要避开外科的手术日，同时还要考虑有病案质控员下夜班的问题。总之，在人员召集上给医务科提出了一个很大的难题。同时给病案质控员造成了很大的压力，在做好诊疗工作的同时，还要分散一部分精力质控科室的病案，还要再分散一部分精力参加医务科的二级质控，工作量相当之大，虽然医院给了一定的补助，但是有一部分病案质控员还是表示力不从心，不愿意担此重任，导致该院病案质控专业人员严重缺失。
4 政策建议
4.1 建立电子病历质控系统
随着电子病案系统的运行，该院应尽快建立电子病案质控系统，该系统可以分为两个模块一个是运行病历质控，一个是终末病案质控。医院的质控人员可以运用安装的病案质控信息网络平台，对全院病案质量进行实时质控，这样一来，医院可以及时发现问题、随时进行信息反馈、达到最终解决问题的目的，在一定程度上战胜了病案质量控制的延迟性，同时也防止了临床医师随意修改病历内容、时间和签名。质控方式可以分为自动监控和手动监控。自动监控主要是建立提示和预警体系，如可设置条件使不同病历间的内容无法复制黏贴，这样就杜绝了病案中复制黏贴的问题。另外还可以设置一些时间提醒，及时提醒医务人员哪些病历内容没有完善，哪些病历内容没有及时书写及离截止日期还有多长时间等。比如主管医师未在患者入院后24小时内完成入院记录，系统会自动提示，在患者死亡一周内未完成死亡讨论的系统也会提前发出警示，只要是有时间限制的内容，系统就会及时提醒。如果提示系统顺利实施，那么以上病案中因未按规定时间完成的项目缺陷将会逐渐杜绝。病案质量会有很大程度的提升，同时这样一来病案质控员的工作量也会大大减少，工作效率也会大幅度提高。
4.2 建立匿名病案质控体系
针对该院在四级病案质量控制体系运行中存在打“人情分”的现象，该院可以在质控过程中进行匿名质控，之前对纸质病案进行匿名质控存在一定难度。因为病案是在左侧装订的，而每份病案记录的基本信息都是在表的最上方，如果将表头封住，整份病案将无法翻页，根本无法进行质控，而且病案是医院的重要资源，如果反复进行封闭与拆封，对病案的保存造成不利影响。现在电子病案的实施，如果建立电子病案质控系统，做到匿名质控应该不难。一方面建立电子病案质控系统，请工程师在质控系统中加入控制条件使质控者在质控系统中无法看到病案的所属科室及患者基本信息。另一方面对质控人员严格要求。（1）在质控人员的选择上条件更加严格，质控人员要抽调原则性较强的工作人员，应该明白病案质控的最终目的不是扣分、不是罚钱，而是真正提高病案质量。（2）加强对质控人员的培训，时刻强调在质控中必须做到公正、公平、公开，对于病案中存在的问题，不回避、不包庇，加强质控力度。如果以上两个方面工作能够顺利实施，医疗机构基本上可以杜绝打“人情分”的现象。如果打“人情分”的现象没有了，那么在质控系统中才能体现出真正的公平，这样绩效考核结果对于所有参评科室才是公正的，对科室的奖惩才能趋于合理化。
4.3国家应加大对病案质控人员的培养力度
我相信在该院病案质控中存在的病案质控人员缺失的问题是全国各级医疗机构在病案质控中普遍存在的问题。针对这一现象，国家可以将病案管理专业进行细分，比如可以分为病案质量控制专业、病案编码专业、病案统计分析专业等等。培养一批比较专业的病案质量控制人员，解决各级医疗机构存在的病案质控人员缺失的问题。当然，这项工作的开展会是一个相当漫长的过程，即使现在就将此专业列入大学的专业目录，明年开始招生，也要等三到四年，第一批学生才能毕业，根本无法立刻解决此问题。我建议国家可以先举办一些学习班，由各级医疗机构抽调并推荐部分有意愿从事病案质量控制工作的医师参加，经过短期培训持证上岗，做专职病案质控人员。这样逐步规范病案质控人员的教育，加大培养力度。如果医疗机构有了专业的病案质控人员，首先，减轻了目前兼职质控员的工作强度，使医师能够专心诊疗，进而保证了医疗安全；其次，设置专职病案质控员以后，更有利于医院全面掌握医院整体的病案质量水平，同时还能够掌握各科室病案质量在医院的位置；第三，专职病案质控员的设立，可以使病案质控更加公平化、合理化。
参考文献：
?1?胡继红,刘克新.电子病案质量差的原因及对策[J].中国病案,2006, (S1)157
?2?林凡.电子病案与纸质病案共存利弊[J].中国病案,2008,9 (9)1:1
?3?阮鹤瑞,张晓英.电子病案质控存在的问题及改进措施[J].中国病案,2013,14(12)13-15
论文作者:翟晓静
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：病案论文; 质量控制论文; 质量论文; 病历论文; 科室论文; 体系论文; 人员论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;