高艳（江苏省新沂市人民医院, 江苏 221400）
【摘要】目的：通过实施集束化护理干预降低机械通气患者呼吸机相关肺炎的发生率的效果观察。 方法：资料选取本院 2013 年 1 月-2014 年 1 2 月诊治的 80 例机械通气患者， 2013 年1 月-12 月为对照组，2014 年1 月-12 月为研究组， 其中对照组40 例，采用常规护理方案， 研究组40 例采用集束化护理干预，分析两组患者治疗期间相关情况。 结果：研究组患者呼吸机相关性肺炎发病率明显优于对照组，比较差异具有统计学意义 （P ＜ 0.05） 。结论：集束化护理干预对呼吸机相关性肺炎预防效果显著， 值得临床推广应用。
【关键词】集束化护理; 呼吸机相关肺炎; 机械通气【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0096-02
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指原无肺部感染的患者机械通气（MV）48 小时后至拔管后48 小时内出现的肺炎或原有肺部感染使用呼吸机48 h 后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染【1】，并经病原学证实，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型。
VAP 是ICU 重症患者常见并发症，患者机械通气及插管的时间与发生VAP 呈正性关系，时间越长发生率越高，据统计呼吸机相关性肺炎的发生率可高达 21%~77%, 严重影响着患者预后【2,3】 。本研究，把我院ICU 在2013 年度收治的机械通气患者随机抽取40 例作为对照组，2014 年度收治的机械通气患者40 例作为研究组，研究实施集束化护理对降低呼吸机相关肺炎的发生率的效果，通过研究发现效果显著，现报告如下。
1 资料与方法集束化护理（Bundle of care）是由美国健康研究所首先提出，是指为提高护理质量，针对某种问题而制定的一系列有循证支持的联合护理措施, 也就是把一系列有循证医学基础的治疗和护理措施捆绑在一起，以对某种严重疾病实施有效治疗、护理【4】，现在主要在ICU 应用。
1.1 一般资料： 选取我院在2013 年1 月-2014 年12 月期间收治的80 例机械通气患者患者，使用呼吸机之前未出现呼吸道感染，与患者家属签订相应的同意书；排除机械通气之前已感染者、伴恶性肿瘤、心肺疾病、免疫缺陷以及糖尿病者、因严重疾病存在严重脑部症状者、呼吸机使用时间未超过48 小时的患者等。2013 年1月-12 月的40 例机械通气患者为对照组，其中男24 例，女16 例，平均年龄为55.9±11.5 岁，其中气管切开12 例，气管插管有28 例；2014 年1 月-12 月收治的40 例为研究组，其中男29 例，女11 例，平均年龄为56.7±11.8 岁，其中有8 例患者为气管切开，32 例为气管插管。两组患者基本资料对比无显著差异，不具有统计学意义，即P ＞ 0.05，具有可比性。
1.2 方法对照组与研究组患者均按照常规护理，严格执行无菌操作，认真做好基础护理、病房环境管理和气道管理、使用呼吸机常规护理、认真执行手卫生等。研究组在此基础上实施集束化护理干预，具体措施如下：1.2.1 集束化护理干预前培训 组织全科护理分组进行强化专业知识培训，培训形式采用两周时间进行集中式学习，主要内容有：VAP 的相关知识、集束化护理干预的理念及采用捆绑式的意义、集束化捆绑的各内容的徇证医学基础及实施途径、集束化捆绑内容在方案中地位和作用、对方案中的专科护理技能进行培训考核。根据集束化护理要求制定工作实施方案，并制定相关资料。
1.2.2 集束化护理过程培训 护士长及组长以及相关负责人应严格对集束化护理方案过程进行监控，对每一项操作技能在规定时间及流程下完成情况进行评价。对集束化捆绑式护理项目制定量化评价标准，通过跟踪对执行护士的评价,发现不足及时改进，并在交接班时讨论操作效果，进行评价。
1.2.3 信息反馈管理 有效的信息管理可以保证护理质量的持续改进，提高执行者的依从性。在每日晨会上对前一天的执行情况及时反馈，分析存在的问题及不足，并根据患者现在病情，对方案进行及时调整。每周护士会议上，分析本周执行方案时质控检查情况，以及护士长自查中发现的问题，与专科护士及组长一起制定下周的护理计划。
1.2.4 人力资源的管理 集束化护理干预方案执行中，要保持床护比的稳定，各小组成员要长期稳定于该小组，根据患者的数量及病情及时调整。保证执行护士工作负荷在一定的范围内，避免因工作负荷过重，导致工作质量下降，影响集束化护理干预研究效果。
1.2.5 抬高床头 无反指征者（如休克）均采取半卧位，床头抬高30°～ 45°【5】，可使胃液反流、El 咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP 发生的危险性，有效防止消化道反流引起的误吸导致VAP【6】。
1.2.6 口腔护理 使用洗必泰每日4 次/d 口腔护理【7】，冲洗涮洗加擦洗，操作完成后用无菌水冲洗口腔.1.2.7 声门下吸引能有效的减少VAP 发生。根据患者声门下分泌物的量及形状等选择不同方法，对于声门下分泌物较多且粘稠的患者采用持续声门下吸引，较少者采用间歇式吸引方式，动态评估分泌物的量、颜色、性状。有研究表明囊上滞留物与下呼吸道致病菌符合率达62.5%【8】。
1.2.8 呼吸道护理及呼吸机管道管理 呼吸道做好持续湿化，根据患者的呼吸音及呼吸情况，判断患者是否需要吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，密闭式吸痰，吸痰动作要轻柔，时间∠ 15 秒，避免对气道粘膜的刺激。确保人工气道气囊压力保持于25~30cmH2O【9】水平并每8 小时监测1 次，持续气囊上负压吸引，吸引压力恒定在 40 ～ 50 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）【10】。呼吸机管道每周更换一次，使用中如有污染及时更换。呼吸机管道内的冷凝水要及时倾倒，防止冷凝水过满，顺着管道逆流，导致带菌气溶胶吸入，呼吸机管路冷凝水等被微生物污染后产生的带菌气溶胶吸入是VAP的另一重要发病机制，带菌颗粒可直达终末细支气管和肺泡【11】。
湿化用无菌水每日更换。
1.2.9 反流和误吸，口咽部及胃腔内定植菌是VAP 的重要发病机制之一，通过防止口腔及胃内溶物返流进入呼吸道，能有效降低VAP 发生。患者48 小时开始进行肠内营养，每次鼻饲量不可过多，鼻饲前进行胃残留量检查，当残留量超过100ml, 减少鼻饲量，当超过200ml 时暂停鼻饲一次，过量的鼻饲会导致误吸的风险增大。在鼻饲后30 min 内保持半卧位头偏一侧，不进行叩背、吸痰、翻身等操作。
1.2.10 每日唤醒计划及拔管评估 在医生帮助下，每天07:00-10:00,14:00-17:00 停用镇静剂，进行唤醒和评估患者能否拔管和脱机，对于可以脱管及撤机患者及时脱机拔管，缩短患者插管带机时间。
1.2.11 下肢静脉血栓形成预防 下肢静脉血栓形成预防与VAP没有直接关系，但是通过预防下肢静脉血栓，可以检查督促患者整体护理，保证患者各项护理工作质量，避免患者发生护理并发症，间接预防VAP 发生。
1.2.12 手卫生 医务人员的手是传播VAP 病原菌的重要途径。
严格无菌操作及手部清洁是预防VAP 最简单而证实为有效的措施，通过培训护理人员对手卫生重要性的认识，提高主动洗手的依从性，减少因操作时通过护理人员的手卫生执行不到位导致VAP 的发生。
1.3 诊断标准：根据中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎的诊断标准，VAP 的诊断主要包括：淤机械通气时间高于 48h，患者经 X 线胸片检查，发现肺部存在浸润性病灶，或自带疾病病情加剧，无明显诱因。于持续出现发热现象，外周血检查结果显示WBC 超过 10X109/L，另外气道中分泌物较从前明显增多。
1.4 标本采集：所有患者均于痰液标本均由双套管保护性毛刷气管镜于下呼吸道防污染采样获得。
1.5 统计学方法：使用 SPSS 15. 0 软件对采集数据进行统计学处理，行X2 检验水准α=0. 05。
2 结果对照组的VAP 发生率为26.72%， 研究组的VAP 发生率为11.78%，通过实施集束化护理干预，呼吸机相关性肺炎发生率明显降低，X2 值为9.63，P 值∠ 0.05 具有统计学意义。具体见表1。
表l 两组患者VAP 发生率比较
3 讨论机械通气治疗是抢救危重患者的常用急救方法，能有效确保呼吸道通畅，给予患者呼吸支持，维持患者生命体征平稳，为进一步病因治疗赢造时间。但人工气道和机械通气改变了人体呼吸系统正常的解剖结构和工作方式，降低局部防御能力，增加下呼吸道感染几率，导致VAP 发生率上升。
本研究发现通过集束化护理，采用一组通过徇证医学认证的捆绑式护理技术操作，对这一组操作实施前进行研究前强化培训，针对培训进行考核，达到参与研究人员能完全掌握，然后再对培训内容制定统一资料，建立与其相适应的制度、流程及相关的考核方法，并对执行过程中出现问题进行分析整改，制定新的方案，保证护理质量持续改进。研究中对人力资源的合理使用管理，保证护理人员专业技能与护理患者的病情的需求能力平衡，工作负荷稳定，防止因工作负荷等原因导致研究结果偏差；同时按照要求执行同一标准的护理操作流程后有效的降低了VAP 发生，减轻患者痛苦，缩短患者住院日数。
研究发现，VAP 的发生涉及相互关联的多个环节，从各种环节入手，干预患者各致病因素，其减少VAP 发生率的效果明显优于从某单个环节入手，干预个别致病因素的效果。所以通过实施集束化护理可以有效的降低VAP 发生率。本研究结果发现，VAP从未实施集束化护理干预的52.5% 到实施集束化护理干预后将至27.5%。集束化护理理念能确保循证实践以一种持续不变的模式始终应用于患者，改善患者预后，同时提高护理人员的依从性及协作性，进而提高护理质量【12】。集束化护理干预使最新最可靠的科学依据（徇证支持），服务于患者，提高患者的生命质量，值得临床推广。
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论文作者:高艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：患者论文; 呼吸机论文; 发生率论文; 性肺炎论文; 机械论文; 发生论文; 声门论文; 《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿论文;