广西玉林市第一人民医院新生儿科 广西玉林 537000
【摘 要】目的：探讨早发型及晚发型新生儿化脓性脑膜炎在临床表现、实验室检查及并发症等方面的异同。方法：将我院2012年3月至2014年9月经腰穿确诊的84例新生儿化脓性脑膜炎患儿，根据发病时的日龄分为早发组（≤3d）（n=23例）及晚发组（>3d）（n=61例），比较两组患儿在临床表现、血白细胞计数（WBC）、血C反应蛋白（CRP）、脑脊液参数及头颅MRI影像上的异同。结果：新生儿早发组化脓性脑膜炎在病原学上与晚发组有差异，早发组大肠杆菌及GBS的比例高于晚发组，晚发组以肺炎克雷伯杆菌及葡萄球菌为主，临床表现中发热在晚发组中发生率较高，而早发组以反应低下、发绀及腹胀等发生比例更高，早发组严重合并症高于晚发组，死亡率是晚发组的2.8倍（8.7%v3.1%）；两组中血CRP升高均较白细胞明显，但早发组CRP值与晚发组无明显统计差异（t=0.32，P=0.75）；头颅MRI检查的总体异常率为42.0%（21/50），早发组高于晚发组（χ2=4.07，p=0.04）。结论：早发型的化脓性脑膜炎临床表现不典型，并发症发生率远高于晚发型，头颅MRI是早期了解并发症较好的检查手段。
【关键词】化脓性脑膜炎；早发型；晚发型；并发症；新生儿
新生儿化脓性脑膜炎（以下简称化脑）死亡率和后遗症发病率高达10-15%和20-50%[1]，是严重影响新生儿的健康及生存质量的感染性疾病之一。该病的预后主要取决于诊断、治疗时机、感染的微生物的类型以及各种并发症等[2]，根据发病日龄不同将新生儿化脑分为早发型（≤3d）和晚发型（>3d）[3]，因早发型及晚发型化脑在病原学、、临床特点及预后等方面均有一定的差异，因此，区分早发型及晚发型有助于指导抗生素的选择和预后的评估。但国内对早发型和晚发型的新生儿化脑的临床特点报道较少，本研究对该两种类型新生儿化脑的临床特点及并发症情况等方面进行分析，以期为新生儿科医师对该病的诊疗及预后评估提供一定的指导依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象及一般资料
选广西玉林市第一人民医院新生儿科2012年3月至2014年9月经腰穿确诊新生儿化脓性脑膜炎共84例患儿，根据发病日龄分为早发组（0-3d）和晚发组（4-28d），其中男性48例，女性36例。早发组23例、晚发组61例。确诊患儿采用经验性或按药敏选用有效抗生素治疗至少2-3周，临床症状好转，复查脑脊液细胞数正常，脑脊液及血培养培养阴性可出院（死亡或自动放弃治疗除外）。
1.2 诊断标准
参照《实用新生儿学》诊断标准[4]，具备感染和化脑的临床表现，脑脊液常规化验结果符合化脑或脑脊液中培养出细菌。
1.3 观察指标
分析各组患儿的临床表现特点，脑脊液常规、生化参数、血及脑脊液细菌学培养结果，白细胞计数、血C反应蛋白（CRP）值，头颅MRI并发症发生情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0 统计软件，临床资料结果采用计量或计数资料表示，计量资料采取t 检验；计数资料采用χ2检验，比较两组资料之间的差异。相关分析采用P<0.05差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1 临床表现情况
新生儿化脑的临床表现中以发热、反应低下最为多见，其中早发组以反应低下、发绀、腹胀等表现更多，发热相对较少；而晚发组临床表现依次为发热及激惹、抽搐较多等；阳性的神经系统体征在早发组主要为非特异性的肌张力低下、原始反射减弱、消失，而前囟隆起、肌张力增高、颈抵抗等特异性体征主要在晚发组；严重合并症如感染性休克、呼吸窘迫、严重NEC、DIC多发生在早发组。见表1.0
2.2 病原学情况对比
脑脊液培养的总体阳性率仅6.0%（5/84），因此不进行统计学比较，而血培养阳性率为33.3%（28/84），血培养病原学分类晚发组为：肺炎克雷伯杆菌（6）>葡萄球菌（5）> GBS（3）>阴沟肠杆菌（2）=大肠杆菌（2）>其他（1）。早发组为：大肠杆菌（4）>GBS（3）>阴沟肠杆菌（1）>肺炎克雷伯杆菌（1），早产儿组大肠杆菌及GBS感染率高于足月儿组。两组血培养的病原学存在较大差异，早发组大肠杆菌及GBS明显高于晚发组。
2.2 血液及脑脊液参数结果
晚发组患儿白细胞计数稍高于早发组，但差别无统计学意义（t=1.27，P=0.21），两组患儿均有明显的CRP升高，晚发组CRP值大于早发组，但差异无统计学意义（t=0.32，P=0.75）。脑脊液参数中，早发组脑脊液白细胞计数低于晚发组，差别有统计学意义（t=2.63，P=0.012）；糖、蛋白含量无差异。见表2.0
2.3 并发症的情况
两组患儿在院期间行头颅MRI检查分别为早发组16例、晚发组23例，检查率分别为69.6%，55.7%。头颅MRI的阳性发现率为42.0%（21/50），早发组并发症发生率高于晚发组，两组总体并发症发生率差别有统计学意义（χ2=4.07，p=0.04）。见表3.0
3.讨论
早发型化脑多为早发型败血症的并发症，国外报道新生儿化脑在早发型败血症中的发病率为9.2%[5]。发达国家早发型化脑的病原主要集中在B组溶血链球菌（GBS）和大肠埃希菌，早产、极低出生体重儿以大肠杆菌为主[6]，发展中国家化脑以革兰阳性球菌及大肠杆菌为主。脑脊液培养的阳性率极低仅0.6%-1.0%[7、8]，在本研究中脑脊液的培养阳性率极低8.3%（7/84），同时进行的血培养的阳性率为33.3%（28/84），血培养病原学分类依次为：肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、GBS。我院新生儿败血症以肺炎克雷伯菌杆菌为首，这与国内[9]的报道不同，该细菌多为医院感染的致病菌，考虑可能原因为我院新生儿科患儿大多数为外院转诊患儿，其中不排除产时或产后院内感染的因素，也可能与地区差异性有关。两组的血病原学特点存在较大差异，早发组以大肠埃希菌、GBS为主，晚发组则以肺炎克雷杆菌、葡萄球菌为主，两者的差异有统计学意义，表明，早发型的化脑可能与产前及产时的感染有关，因此病原学较为集中，而晚发型的化脑者病原学较为多样，早发型和晚发型病原学的差异对临床医师抗生素选择有一定的指导性意义。
本研究显示，早发型化脑的临床表现特异性更低，以反应低下、发绀、腹胀等表现更多，发热较晚发组少，阳性体征在早发组主要为非特异性的肌张力低下、原始反射减弱、消失，而前囟隆起、肌张力增高、颈抵抗等特异性体征主要在晚发型患儿。严重合并症如感染性休克、呼吸窘迫、DIC多发生在早发组。因早发型化脑更加缺乏特异性的临床表现，且常伴随各种严重的合并症，临床医师应更加警惕该类患儿，该类患儿常常与败血症表现相类似或重叠，因此，国外学者[6]主张对诊断或疑诊新生儿败血症患儿应行腰穿排除化脑。
实验室指标中，两组患儿CRP均有明显升高，CRP总升高率达79.7%（67/84），认为CRP升高在新生儿化脑的诊断中有重要的提示意义，对缺乏化脑特异性表现而CRP值明显升高的患儿可建议行腰穿检查，但本研究中两组CRP值无差异。一项Meta分析[10]表明CRP>8mg/l诊断新生儿败血症的敏感度和特异度分别达到88%和80%，对新生儿败血症有较好的早期诊断价值，而化脑在新生儿败血症中的发生率很高。本研究分析中发现6例早发组患儿表现为正常CRP值，但在随后的动态监测中，早期正常CRP值也逐渐升高，可能是该类患儿头几天对感染的反应水平较低或反应稍滞后。因此，尽管CRP值正常，但对可疑患儿，应动态CRP值，必要时应腰穿排除。两组血常规白细胞升高比例仅35.7%（30/84），两者WBC水平无统计学差异。脑脊液的生化、常规参数在两组中仅脑脊液白细胞数一项表现出有统计意义的差异，可能与就诊时间不同有关。
新生儿化脑头颅影像学异常往往提示后遗症的发生，本研究结果显示新生儿化脑的神经系统并发症发生率较高，头颅MRI的异常阳性率占总检查数的42%（21/50），早发型头颅MRI的总体异常率大于晚发型，以脑室内出血、脑室周围白质异常、脑室扩大更多见。张丹[11]等报道的20例在确诊新生儿化脑后72小时内的头颅MRI和弥散加权成像（DWI）异常者有19例（95%），其中脑梗塞7例（35%），颅内出血7例（35%）。因此，头颅MRI特别是DWI的检查对各种化脑并发症都有很高的敏感性，可以进行早期并发症的诊断。
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论文作者:韦巧珍,张霞
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：早发论文; 脑脊液论文; 新生儿论文; 患儿论文; 病原学论文; 并发症论文; 败血症论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;