关键词 热射病（EHS）；脑保护；ARDS；护理
热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征[1]，其临床分型可分为经典型热射病(classic heat stroke，CHS)和劳力型热射病(exertional heat stroke，EHS)。 EHS主要由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病；EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%~18%，合并低血压时病死率＞30%[2-5]。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，重症ARDS患者的病死率在40%-50%[6]。我科2019年7月收治一名劳力型热射病合并重度ARDS的患者，经过13天的治疗和精心护理，患者病情稳定后转普通病房继续治疗，效果满意，现将护理体会报告如下。
1、病例介绍
患者，男，60岁，体重60Kg，因“被发现神志不清半小时”于2019年7月30日20：56分由120送入我院急诊，体温：42℃（肛温），查头胸CT示：脑肿胀可能，两肺炎症；血气分析：pH：7.330，PaO2：99mmHg，PaCO2：28mmHg，Lac：5.8mmol/L；乳酸脱氢酶：1481U/L，肌酸激酶（CK）：＞1600U/L；超敏肌钙蛋白T：0.037ng/ml，为进一步治疗于当晚22：00收住我科。患者入科时立即予气管插管处接呼吸机辅助呼吸，冰毯冰帽行亚低温治疗，体温42℃，HR：122次/分，R:21次/分，BP：155/71mmHg,平均动脉压（MAP）99mmHg,SpO2：78%；神志浅昏迷，GCS评分E2VTM3分，四肢皮肤冷，无汗，听诊两肺闻及湿罗音；全身皮肤完好，Braden评分9分，肛周因大便失禁，存在潮湿致肛周皮肤发红，直径3cm×4cm；带入留置导尿管一根，尿液深黄，尿量15ml/h；WELLs评分1分，CPOT疼痛评分2分。
患者持续心电监护，APACHEII评分29分，入院后，患者血压73/55mmHg，予复方氯化钠300ml/h补液，多巴胺180mg/50ml以5ug/kg/min持续静脉泵入后血压回升至98/50mmHg；入院后第2日，患者持续烦躁，在FiO2:0.65的情况下，PaO2：59mmHg，PaO2/FiO2：90mmHg，患者重度ARDS,立即予肺保护性通气策略，右美托咪定以5ml/h持续静脉泵入，2小时后患者PaO2：90mmHg，PaO2/FiO2：138mmHg，RASS评分-2分；入院后第3日，予肠内营养；入院后第6日，患者血压维持在115/75mmHg，停多巴胺泵入；入院后第7日，患者神志转朦胧，体温维持在36.5~36.8℃肛温，停亚低温治疗；入院后第8日，成功脱机,并撤机拔除气管插管。入院后第13日，患者生命体征平稳，神志清楚，转急诊病区治疗后康复出院。
2、护理
2.1预防中枢神经系统损伤
2.1.1 目标体温管理：患者入科后持续高热不退，体温42℃，立即行目标体温管理[7],维持直肠温度在37.0-38.5℃[1]，行亚低温治疗，冰毯机温度设置在34-35℃，水温设置在4-10℃，配合冰帽使用，体温探头置于直肠，持续监测核心温度，每小时记录体温，9小时后，患者直肠温度37.5℃，持续亚低温治疗，冰毯机体温设置在36-37℃，水温10-15℃，入院后第7日，停亚低温治疗。
2.1.2 预防脑缺氧：入科后予冰帽行脑保护，防止患者因持续昏迷、烦躁引起误吸、窒息或咳嗽反射减弱。
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2.1.3 有效镇痛镇静、抗痉挛护理：患者入科后遵医嘱立即予右美托咪定0.2mg/50ml以5ml/h静脉泵入，30分钟后，患者RASS评分-1分，心率75次/分，呼吸15次/分，保护心、脑等重要脏器功能，尤其适用于热射病[1]。
2.1.4 甘露醇脱水治疗：遵医嘱使用甘露醇脱水治疗，减轻脑水肿，使用输液泵，调节流速500ml/h，保证125ml甘露醇在15分钟内输完；严密监测尿量，监测肾功能指标，观察用药后尿量情况；观察局部穿刺点皮肤有无渗出及静脉炎发生；患者入院后第3日，未出现脑水肿症状，尿量27-30ml/h，局部未发生静脉炎。
2.3肺保护性通气策略
入院后第2日，在压力控制模式下，FiO2：0.65，PEEP：12cmH2O,f：15次/分，PaO2：59mmHg，氧合指数：90mmHg，SpO2：75%，患者重度ARDS,立即予肺保护性通气策略，使SpO2维持在90%~99%或动脉氧分压(PaO2)维持在60~100mmHg[1]，气道平台压≤30cmH2O[6]。患者行肺保护性通气6天，予入院后第8日，成功脱机,并撤机拔除气管插管。
2.4下肢深静脉血栓的预防
患者入院时WELLs评分1分，D-二聚体7.76ng/ml，病情平稳后采取主动及被动锻炼，教会患者双下肢自主踝泵运动，予气压泵治疗，3次/日，每次30分钟，压力为60mmHg。入院后第10天，予床边行下肢B超，未发生深静脉血栓。
2.5心理护理
患者神志转清醒后，我们采取以下护理措施：首先，加强与患者沟通，记不起来的东西先不要急于回想，放松心情，告知其家庭子女情况；有谵妄的患者，让家属延长陪伴时间，消除患者孤独、焦虑的情绪，缓解ICU综合征。
3.小结
通过对本个案的护理，我体会到，首先，热射病早期对中枢神经系统进行亚低温治疗是此患者预后良好的关键措施；其次，对重度ARDS患者行肺保护性通气策略，能有效改善患者氧合，但持续床头抬高＞30°会加重肛周皮肤损伤，当遇到护理难点时，应通过请专科指导及循证的方法，为患者制定最佳护理方案，解决护理难题；最后，有效的心理护理能稳定患者情绪，积极配合治疗，提前完成护理目标。
参考文献
[1]全军热射病防治专家组.中国热射病诊断与治疗专家共识.解放军医学杂志.2019,44(3):181-196
[2] Al Mahri S, Bouchama A. Heatstroke[ J]. Handb Clin Neurol, 2018, 157: 531-545.
[3] Misset B, De Jonghe B, Bastuji-Garin S, et al. Mortality of patients with heatstroke admitted to intensive care units during the 2003 heat wave
in France: a national multiple-center risk-factor study[ J]. Crit Care Med, 2006, 34(4): 1087-1092.
[4] Armed Forces Health Surveillance Bureau. Update: Heat illness, active component, U.S. Armed Forces, 2016[ J]. MSMR, 2017, 24(3): 9-13.
[5] Carter R 3rd, Cheuvront SN, Williams JO, et al. Epidemiology of hospitalizations and heat from heat illness in soldiers[ J]. Med Sci Sports
Exerc, 2005, 37(8): 1338-1344.
[6] 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)[J].中华医学杂志,2016,96(6):404-424.
论文作者:潘娜娜, 熊佳
论文发表刊物:《健康世界》2020年5期
论文发表时间:2020/4/22
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