1.南方医科大学南方医院介入科，广东，广州510515；2.广西中医药大学第一附属医院介入科，广西 南宁 530021；3.广西壮族自治区妇幼保健院放射科，530021.
【摘要】 目的 探讨中晚期肝癌肝外动脉供血的规律及介入治疗策略。材料和方法 收集接受肝动脉化疗栓塞术的210例肝外供血型的肝癌患者临床资料，其中男性 175 例；女性35 例。对其数字减影血管造影（DSA）的图像进行回顾性分析。结果 本研究中的中晚期肝癌的肝外供血分别是来源于肠系膜上动脉75支（34.1%），右膈下动脉50支（22.7%），胃左动脉25支（11.4%），胃十二指肠动脉28支（12.7%），右肾上腺动脉30支（13.6%），右侧肋间动脉33支（15.0%），右侧腰动脉25支（11.4%），脾动脉2支（0.9%），胸廓内动脉3支（1.4%），右肾动脉1支（0.5%），中结肠动脉1支（0.5%），睾丸动脉1支（0.5%）。形成肝外动脉供血的原发性肝癌的原因较多，包括肿瘤直径，肿瘤在肝内的部位，肝动脉化疗栓塞术的次数以及栓塞技术。结论 中晚期肝癌的肝外供血发生率较高,了解中晚期肝癌的肝外动脉供血特点和形成机制，对肝癌肝外供血动脉进行超选择性栓塞治疗，提高中晚期肝癌患者的疗效有着重要的临床意义。
关键词 中晚期原发性肝癌；肝外动脉供血；动脉栓塞，介入治疗
【中图分类号】R815【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0259-02
Extrahepatic arterial blood supply of middle-late stage primary hepatic carcinoma and the endovascular Interventional Therapy
Huang De-jia1,2,Luo Yao-chang2, Huang Jun-zhen2,He Hai-yuan2,Huang Hao-jia2,Jiang Qing-hua3,Li Yan-hao1*
1 Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong 510515
2 Department of Interventional Radiology, The First Affiliated Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical University, Nanning, Guangxi 530021,
3 Department of Radiology of Guangxi Maternal and child health care hospital, Nanning, Guangxi 530021.
【Abstract】Objective To investigate the mechanism of extrahepatic arterial blood supply of middle-late stage hepatic carcinoma and the interventional treatment. Method A total of 210 cases with middle-late stage hepatic carcinoma, which received transarterial chemoembolization (TACE) were enrolled, including 175 males and 35 females. The DSA images of which were analyzed retrospectively. Result Of 274 extrahepatic arteries supplied hepatic carcinoma,which composed of 75superior mesenteric arteries(34.1%), 50 right inferior phrenic arteries(22.7%),25 left gastric artery(11.4%), 28 gastroduodenal arteries(12.7%), 30 right adrenal glands arteries(13.6%),33 right intercostal arteries(15%), 25 right lumbar arteries(11.4%),2 splenic arteries(0.9%),3 internal thoracic arteries(1.4%),1 renal artery(0.5%), and 1testicular artery(0.5%).The mechanisms of extrahepatic arterial blood supply include the tumor diameter, the location of tumor and the TACE et al. Conclusion It is showed that the incidence of extrahepatic arterial blood supply of middle-late stage hepatic carcinoma in high rate. It is important to know the features and mechanism of extrahepatic arterial blood supply of middle-late stage hepatic carcinoma patients received TACE in attempt to surperselectively and completely chemoemboliate the arterial blood feeding and improve the effect of TACE.
【Key words】middle-late stage of primary hepatic carcinoma, extrahepatic arterial blood supply, arterial chemoembolization, Interventional therapy
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是目前世界最常见及恶性程度高的实体肿瘤之一，高居肿瘤相关死亡普第三位[1]。而超过80%的肝癌患者确诊时已属中晚期，因其分期较晚而失去了接受根治性治疗的机会[2,3]。
经导管动脉灌注化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization TACE）是目前中晚期肝癌的一线治疗方案而广泛的应用于肝癌的治疗中[4,5]
中晚期肝癌患者的肿瘤分期晚、位置靠近肝脏表面，肿瘤直径较大、外生型生长等比较容易滋生肝癌的肝外动脉供血，另外TACE后肿瘤控制不良也是造成肝外动脉供血的原因。肝外供血可造成肿瘤残留及复发，所以找寻肿瘤肝外动脉并相应的介入治疗是提高此类患者预后的关键。本研究分析了210例中晚期肝癌患者的274条肝外供血动脉的类型及其规律，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
采取了回顾性病例分析方法，搜集了2008年1月至2016年3月在广西中医药大学第一附属医院住院的肝外供血型中晚期肝癌患者210例，男性 175 例；女性35 例。年龄 28-80 岁。所有患者均有病理学或者临床中经MRI，CT检查，AFP诊断为肝癌，DSA证实肝外供血型肝癌并行TACE术。
1.2 介入治疗方法
所有患者均常规行腹腔动脉，肠系膜上动脉造影，考虑肝外供血的患者分别选择性行肾动脉、膈动脉、肋间动脉、胸廓内动脉造影，了解肿瘤肝外供血并对供血动脉行超选择化疗栓塞。
1.3 观察内容
由3名副主任医师以上的介入放射学医师分析入组病例有无存在变异肝动脉及非肝动脉是否供应肝脏肿瘤, 符合这2个条件者将其按其所在部位，肿瘤形态、生长方式以及发现肝外供血的介入治疗关系分类法记录汇总, 统计其发生率, 并分析其一般供血规律及对临床治疗的意义。
2.结果
2.1 DSA造影肝癌肝外供血的分布情况
本研究中210例肝外供血的中晚期肝癌患者（参表1），肝癌的肝外动脉供血分支共274条，肝癌滋养动脉分别来源于肠系膜上动脉（34.1%），右膈下动脉（22.7%），胃左动脉（11.4%），胃十二指肠动脉（12.7%），右肾上腺动脉（13.6%），右侧肋间动脉（12.0%），右侧腰动脉（11.4%），脾动脉（0.9%），胸廓内动脉（1.4%），右肾动脉（0.5%），中结肠动脉（0.5%），睾丸动脉（0.5%）。
2.2 DSA造影肝癌肝外供血的与介入次数
参表1，210肝癌患者的274枝肝外供血动脉中初治发现肝外供血动脉135条（49.3%）；再次介入治疗发现肝外动脉供血动脉139（50.7%）条。所有患者均行2次以上TACE术治疗，部分无法彻底栓塞的患者术后追加经皮穿刺瘤体主要术治疗。
2.3 DSA造影肝癌肝外供血的与肿瘤分型及生长特点
参表2，274支肝癌肝外供血动脉中，肿瘤供血紧靠包膜以及突破肝包膜生长的肝癌的供血分支为195支，占71.2%，而与包膜分界清楚的原发性肝癌的供血分支79条，约占28.8%。肿瘤分型中，巨块结节型的肝癌患者的肝外供血血管212条，约占77.4%；而结节型肝癌患者的肝外供血血管62条，约占22.6%，肠系膜上麦和胃左动脉占72.6%，而这其中变异供血。
2.2 肝癌肝外供血与肿瘤位置关系及造影表现
肿瘤位置与肝外动脉来源的关系密切。常见于第7、8段巨块或者弥漫型肝癌，右肾上腺动脉常见于第第5、6段外生型、或者控制不良的巨块型肝癌，胸廓内动脉可见于肝脏第7,8,4段巨块/弥漫型肝癌，胃十二指肠动脉常见供血5,6段肝癌，肋间动脉常见于肝右叶巨块弥漫型肝癌及肿瘤控制不良者。肝外供血动脉DSA可见肿瘤供血动脉明显增粗迂曲。
2.3 介入治疗情况
对所有的中晚期肝癌肝外供血动脉进行超选择性化疗栓塞，全部瘤灶内碘油沉积满意，AFP下降，患者症状改善。
3 讨论
3.1 肝脏规律性供血
肝癌的规则性供血主要是指肝癌血供均起源于腹腔干-肝总动脉。田建明等【6】统计1116例患者的肝癌血供发现，约79.4属于此类常规性供血。马广勤【7】等统计发现340例行TACE术的肝癌患者中约69.1%属于此类。而本研究1056例肝癌患者中846例属于此类供血，约占80.1%。
3.2肝癌肝外动脉供血的形成机制及规律
肝癌的血供不仅来源于常规的肝动脉供血系统，而且有丰富的侧枝血管【8】，通过本研究发现肝癌的肝外供血有如下机制：（1）腹腔动脉及肝动脉解剖变异，肝动脉是腹腔内最常见的变异走形的动脉【9】。肝癌的瘤灶供血多变，增加了血管内介入治疗的难度。本研究肠系膜变异分支及胃左动脉变异分支为97支，约占本研究肝外供血的35.4%，提示TACE术中常规排除变异供血肝癌可能。（2）肿瘤紧靠肝脏表面或者突破肝脏表面外生型的生长，累及周围脏器，易于诱发周围动脉供血；（3）肿瘤分型中，弥漫型肿瘤以及巨块型肿瘤，瘤体巨大，癌组织缺血缺氧，容易诱发周围血管侧枝开放生成。其肝外动脉供血明显多于结节型。（4）肿瘤供血动脉的狭窄闭塞，肝外动脉侧枝供血建立。多次TACE术后，肝癌供血动脉在血管内操作的物理损伤以及化学损伤导致肝动脉狭窄闭塞，肝癌可诱发潜在的肝外供血动脉形成供血。本研究发现约50.7%（139例）肝外供血型肝癌患者的肝外滋养动脉生成在介入治疗之后。（5）分析本组肝外供血型肝癌发现，肿瘤所在的肝脏部位和血管来源的关系呈“就近原则”，即是肿瘤的肝外诱发供血动脉一般由毗邻脏器供血动脉生成新的分支滋养。肝右叶上段的肝癌肝外供血动脉多来源于膈下动脉、肋间动脉、或者膈下动脉等；右下叶则因为其下缘和和肾上腺比邻，脏面和十二指肠的毗邻，则多见为肾上腺动脉、胃十二指肠动脉分支供血，甚至可见肾动脉分支、罕见睾丸动脉等；而肝左叶肝癌则可能为胃左动脉或胸廓内动脉供血可能。
3.3 肝外动脉供血与肝癌的介入治疗
根据以上总结的肝癌供血动脉类型针对性的找全肝癌供血动脉并治疗。肝癌肝外供血动脉于导管：尽量避免非超选择性动脉栓塞治疗，尤其是肝内动脉主干栓塞，可造成介入术后的血管闭塞，导致肝内肿瘤残留或者复发后诱发滋养动脉生成，提高了再次TACE的手术难度。而对于可超选的肝癌滋养动脉，建议在可避开其他正常血管的情况下尽量彻底栓塞，降低肿瘤的复发，动脉内栓塞治疗尽量轻柔操作，避免人为的动脉内膜损伤造成血管的狭窄闭塞。如动脉超选栓塞困难，或者不能避开正常脏器而导致无法彻底栓塞时，可联合其他介入手段综合治疗提高疗效。
总之，原发性肝癌肝外供血的介入治疗关键在于根据肿瘤的类型、部位、生长方式和肝外供血动脉的规律找寻肝外供血分支，并给予响应的血管腔内治疗，或者结合其他治疗手段综合处理，其可明显的提高肝癌TACE的疗效，这具有非常重要的临床意义。
【参考文献】
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[8]程永德. 动脉灌注化疗栓塞治疗肝癌的若干问题[J].介入放射学杂志,1999,11:187
[9] 张金山主编.现代腹部介入放射学.北京科学出版社,2000,29-30.
论文作者:毛桂华
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/25
标签：动脉论文; 肝癌论文; 供血论文; 肿瘤论文; 栓塞论文; 患者论文; 晚期论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;