走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示，本文主要内容关键词为：医保论文,全球性论文,中国论文,启示论文,走向论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
“新医改方案”明确了中国走向全民医保的路线图。随着基本医疗保障体系覆盖面的拓展，医保筹资水平的提高，医保基金结余水平的合理控制，城乡参保者看病治病时医药费用的大部分将由医保经办机构来支付。在这样的情形下，全民医保新制度建设的重要一环，是明确医保经办机构的角色定位，即扮演参保者的经纪人，代表参保者的利益购买医疗服务和用药服务。
实际上，医保经办服务的改革不是中国独有的问题，而是全球性的议题。无论是发达国家还是发展中国家，医疗服务提供和医疗保障服务两方面都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制[1]。走向有管理的市场化，是全球性医疗体制改革的大趋势。
全球性医疗体制改革的共同推动力，在于提高医疗部门的效率，为民众提供质量有保障、但费用增长相对受到控制的医药服务。事实上，除了美国，所有的发达国家和一部分发展中国家都实现了全民医疗保障，医药费用负担的社会公平性已经不成问题。但是，由于人口老龄化、医疗技术的改善以及疾病谱的变化等客观因素，所有国家的医药费用都在上涨。如何在确保医药服务质量的前提下，尽量控制费用上涨(cost containment)，是所有国家的医疗体制所面临的共同难题。
由于不同国家医疗体制不同，走向有管理的市场化这一全球性的改革浪潮，在各国的表现形式也大不相同。在美国，其医疗保险和医疗服务本来就高度市场化，改革的方向是引入更多的规制或管理。而在其他国家，尤其是在欧洲，现行医疗体制中计划和管理的因素本来就比较强，改革的重点放在推动市场竞争上。从大的背景来看，医疗保险和医疗服务日益走向有管理的市场化，是全球性公共部门治理改革(或新公共管理运动)的一个组成部分，其核心就是采用商业管理的理论、方法和技术，引入市场竞争机制，提高公共管理水平和公共服务质量[2]。
一、“有管理的竞争”理论
在实践中，有管理的市场化起源于美国。商业医疗保险主导了大多数美国人的医疗保障。由于商业医疗保险具有“双向逆向选择”的固有问题，美国没有实现全民医保[3]，因此，如何在高度竞争性的医疗保险领域引入适当的规制，从而推进全民医保的实现，是美国医疗卫生领域的一个大课题。
为了应对这一问题，“有管理的竞争”(managed competition)理论应运而生。这一理论是由斯坦福大学医疗保险专家安霍恩(Alain C.Enthoven)教授在1977年提出的，其要旨是在医疗保险和医疗服务两方面，在加强竞争的基础上同时加强管理。
在安霍恩看来，美国医保体制的根本问题在于众多商业医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避，即想方设法(例如通过保险精算)排除患病概率大的参保者，而不是集中精力研究如何控制成本、提高服务质量。对此，他提出了一个引入管理者的思路，即民众向保险公司投保时并不直接缴费，而是向一个所谓的“管理者”缴纳保费，管理者根据各保险公司吸引参保者多少，按人头分配保费；在此过程中，保险公司必须满足管理者的规制条件，即不得拒绝任何人的参保申请，同时还必须对所有参保人提供一种价格划一的基本服务包。这样一来，保险公司竞争的焦点不再是排除医疗风险的精算评估，那些原来因为容易患病而被保险公司排除在外的人群也有机会获得医疗保险。如果政府对困难人群参加医疗保险提供一些补助，那么这一模式有望在不改变美国自愿性医疗保险基本制度架构的前提下实现医疗保障的普遍覆盖，即我们简称的“全民医保”[4]。
“有管理的竞争”理论在美国受到了重视。在安霍恩提出“有管理的竞争”这一理论之前，美国医疗保险业出现了一种新的商业模式，即“有管理的医疗”(managed care)，又通译为“管理型医疗”。管理型医疗的兴起是商业医疗保险机构出于利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新。虽然其组织和制度模式多种多样，但其共同点在于医疗保险公司与医疗服务机构要么结盟、要么干脆合并，以较为低廉的价格为参保者提供全方位的基本医疗服务。“管理型医疗”的具体组织模式多种多样，但大多通称“健康维护组织”(health maintenance organizations，HMOs)。1973年，美国国会就通过了HMO法案。自此之后，管理型医疗得到迅速发展，到1993年，已经有70％的医疗保险投保者选择了管理型医疗组织。管理型医疗模式的最大特色就是医疗保险者开始将其主要精力放在基本服务包的设计之上，并且高度重视在保证服务质量和降低服务价格两者之间保持平衡[5]。安霍恩的理论正是在HMO法案生效之后推出的，其目的就是论证管理型医疗的优越性，并且进一步推动其创新。
“有管理的竞争”理论在美国的历次医改方案的政策辩论中都受到重视。克林顿入主白宫后，曾经试图推动美国的医疗改革，“有管理的竞争”成为其医改方案的理论指导。但是，同安霍恩的“市场取向型”理论有所不同，克林顿医改方案的特色是“政府主导”，即强制雇主和雇员联合缴费参加医疗保险，而各种医疗保险机构依照“有管理的竞争”模式运作。这一医改方案由于势力强大的医疗专业人士和保险业界的反对而在1994年流产。当时，安霍恩教授也反对克林顿的医改方案。
奥巴马上台后，不遗余力地推动新一轮医改。与克林顿相比，奥巴马新医改方案的“政府主导”色彩淡化了一些。奥巴马主张新设一个“国民健康保险交换”(National Health Insurance Exchange)项目。这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，必须符合一定的资质标准，方可成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的优惠，医保机构也能获得一定的补贴。在某种意义上，在这个项目中，尽管不是采取强制措施，而是采取了财务激励的措施，但政府扮演了安霍恩理论中“管理者”的角色。
二、墙内开花墙外香：“有管理的竞争”在欧洲的实践
不管影响有多大，“有管理的竞争”理论在美国尚未不折不扣地变成现实。但是，这一理论却在欧洲的许多地方，尤其是在荷兰、英国、瑞典和德国，开花结果[6]。由于欧洲国家全民医疗保障的体制不一样，因此，在具体改革中，安霍恩理论中有关保险者竞争的内容，仅仅与实行社会医疗保险的国家(例如荷兰、德国等)才相关，而在实行全民公费医疗体制的国家中(例如英国和瑞典)，并不存在多元的、相互竞争的医保机构，因此，改革的重点在于医疗服务体系，也就是推进所谓“有计划的市场”(planned market)或“有监管的市场”(regulated market)[7]。
无论在哪一种体制下，改革的焦点都放在医疗服务购买者与提供者的关系之上。在改革之前，欧洲医疗服务购买者与提供者的关系主要为两种模式所主导：(1)公共契约模式，即公立或准公立医疗保险机构同各种各样的医疗服务提供者订立契约为投保者服务；(2)公共集成模式，即政府建立公立机构负责医疗服务的购买和提供。前者主要在社会医疗保险制的国家实行，而后者则是在全民公费医疗制的国家实行[8]。
对于公费医疗主导的国家来说，推进有管理的竞争，核心就是将医疗服务购买者与提供者分开，并在两者中引入契约化的安排。由于在这些国家中，医疗服务购买者依然是公立组织，故其改革可以归结为从公共集成模式走向公共契约模式的转型过程。因此，在公费医疗盛行的国家中，共同的改革举措是创建“内部市场”：政府专设负责付费的公立组织，而医疗服务提供者，无论是家庭医生、还是公立医院，都必须相互竞争[9]。简言之，负责付费的公立组织代表老百姓(纳税人)，在一个模拟的市场中，为老百姓购买医药服务。“内部市场制”由英国发明，后来逐步在其他实行全民公费医疗的国家(例如瑞典)推广。
三、社会医疗保险制度的改革
与实行全民公费医疗的国家不同，在众多实施社会医疗保险的国家，医疗服务的购买者与提供者原本已经分开，因此，改革重点在于提高契约化过程中的竞争性。在荷兰和德国，医疗保险基金管理者也就是所谓“疾病基金”，原来对医疗服务提供者的服务价格、质量并不热心监管，但现在情况发生了变化。一些疾病基金依然沿用公共契约模式，但通过多元付费方式的新组合，力图创造激励机制，促使医疗机构提供相对来说价廉物美的医疗服务。当然，这一过程是艰苦的，也是漫长的。一方面，在改革前的体制，尽管荷兰和德国的医疗保险机构是多元的，但是在其各自的管辖范围，它们都具有垄断性，因而这些保险机构缺乏竞争的积极性；另一方面，医疗服务提供者也不愿意看到竞争的加剧。
这一点在德国非常明显。实际上，长期以来，德国的准公立医疗保险机构，也就是“疾病基金”(sickness funds)，尽管数量众多(在2004年有292个)，但在各自的“领地内”具有垄断性。有些疾病基金是依照地区设置的，有些是依照行业(由行业协会)设置，有些是由大公司或者大的机构设置，有些是由工会设置。这种条块分割型的社会医疗保险制度缺乏竞争性，是德国医疗政策专家们批评的对象，有些批评甚至称这种垄断性体制“在很多方面与中世纪的行会制度相类似”。由于具有垄断性，这些准公立医疗保险机构对于探索多元的付费机制缺乏应有的积极性，而是长期采用按项目付费的方式向医疗机构支付医药费用，导致德国的参保者和医疗机构均缺乏费用控制意识，致使德国医药费用上涨过快。毫无疑问，如果不改革，那么医药费用的快速上涨显然是不可持续的。
正是在这样的宏观经济背景下，德国的医疗保险体系不得不推进改革，走向“有管理的竞争”。自1980年到今天，德国居然搞了14次医改。1993年德国出台了《卫生保健改革法案》，打破了医疗保险机构的垄断性，民众可以自由选择任何医疗保险机构参保，并且在一定期限内(18个月)可以更换保险机构；同时，医疗保险机构在住院服务中引入了DRGs支付方式，在普通门诊中引入了按人头支付的支付方式。尽管这些改革在德国的医疗服务领域曾经引起过小的震荡，甚至轻微的抵制，但是经过医保机构和医疗机构多年的“博弈”，改革取得了一定的效果。
近年来，德国的医保改革一直没有停步。2006年底，德国朝野达成共识，推出了新的医保改革法案。所有人必须参加医疗保险，要么参加公立医疗保险，要么参加私立医疗保险。从2009年1月1日起，德国在联邦范围内新设统一的“医疗基金”(the Health Care Fund,Gesundheitsfonds)。民众还是按照以前的方式参加医疗保险，即由雇主和雇员联合缴费；如果是个体户或没有工作就单方缴费。但是与以往不同，所有的医保缴费、政府财政补贴，都流入联邦医疗基金。所有参保者自由选择一家医保机构为自己服务(即购买医药服务)，联邦医疗基金根据各家医保机构吸引到多少参保者，把医保资金分配下去。对所有的公立医保机构，德国联邦政府设定了统一的法定医保费率，以及基本服务包(也就是支付范围和水平)。对于私立医保机构，联邦政府参照公立医保机构的标准也设立了“基本服务包”，并且强制私立医保机构不得拒绝任何投保者对基本医疗保险的申请。
这个“医疗基金”，就是安霍恩理论中的“管理者”。正是有了“政府主导”，“有管理的竞争”理论才在德国得到了真正的落实。
总而言之，在过去的20年中，实行社会医疗保险制的国家都在推进渐进的改革，旨在完善社会保险制度。改革的主要内容如下：
1.参保费收集者(collector)与医保付费者(payer)分开。用中国人熟悉的政策术语来说，就是医疗保险实行“收支两条线”。在德国，“医疗基金”负责收集医保缴费，而医保经办机构扮演着实际付费者的角色。
2.医保经办机构之间的合理竞争。医保收费者采取按人头付费的方式，并考虑到风险调整的因素(例如老年人的风险因子高)，在医保付费者(即医保经办机构)当中进行资金配置；如此一来，医保经办机构之间就会出现竞争，它们的服务越好，吸引的参保者越多，其获得的医保经费就越多。
3.医保经办机构与医药服务提供者建立谈判机制。尽管在社会医疗保险制度下，政府一般通过法律或行政命令的方式对参保者的最低给付结构和水平予以规定，但是在具体的医疗保障服务提供中，医保经办机构(也就是“付费者”)需要同医药服务提供者就服务的内容和质量水平进行谈判。针对某些医药服务(一般是非医院服务)，有时要展开集体谈判。当然，谈判的组织机制以及谈判的结果是多种多样的。
4.定点医疗机构制度。实行社会医疗保险制的国家原来大多不设立“守门人制度”，但是却都设立医保定点医疗机构制度。同医保经办机构签约的医疗机构就成为定点服务机构，参保者享有较为充分的选择权。为了控制参保者的道德风险，这些国家大多引入了各种自付机制，让参保者分摊一定的医药费用。参保者到非定点医疗机构寻求医药服务，医保的支付比会下降。荷兰是一个例外，其自付比很低，甚至对很多医药服务基本上不存在自付，但是却引入了“守门人”制度。德国也在2000年引入了“守门人”制度。
5.强有力的政府监管和组织。政府对于社会医疗保险的运作发挥监管和组织的作用。社会医疗保险的游戏规则，尤其是缴费水平、给付结构和水平、强制性参保的范围、保费资金的配置规则，均由政府制定并且严格实施，政府同时参与医保经办机构理事会的组成，并且在医保经办机构与医疗服务机构之间的谈判中扮演组织者的角色。
四、对中国的启示：三步走向“有管理的竞争”
1.推动专业化。中国的医疗保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国改革前的情形相类似，中国的城乡医保机构是多元的、但具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构分立，但在各自的管辖地域内独此一家。然而，与德国相比，中国医保经办机构的专业化水平较低，走向“有管理的竞争”，应该推进城乡医保经办人员的专业化。很显然，在专业化水平尚未提高的情形下，贸然采用德国的改革经验，推动医保经办机构的竞争以及民众参保的自由选择权，很有可能会导致竞争恶质化。
在推进专业化的过程中，中国的医保经办机构在很长一段时期内依然具有垄断性。也就是说，在一定地域范围之内(地域范围依据统筹层次而定)，依然是“单一付费者体制”。即使是城乡分开，对于城乡居民来说，都有各自单一的付费者。在这样的体制下，借鉴英国和瑞典“内部市场制”一些具体做法，具有高度的可行性，同时也是中国医保经办机构走向专业化的必经之路。(1)各地医保经办机构可以根据筹资水平、卫生费用统计以及以往多年的发病率，确定出普通门诊统筹基金的额度。(2)医保经办机构汇同卫生部门以及医疗机构协会，通过谈判，确立普通门诊的人头费(以及不同类别人群的加权因子)。(3)所有参保者可以自由选择其门诊首诊机构(即“健康守门人”)，而医保经办机构根据门诊机构吸引了多少参保者进行首诊注册，以按人头付费的方式支付普通门诊的费用。(4)对于非普通门诊型医疗服务，医保经办机构通过与医疗机构协会的谈判，确立多元付费方式的组合，向医疗机构支付参保者的大部分医药费用。
2.推动竞争化。随着专业化水平的提高，多元付费方式的组合将普遍取代了目前盛行的按项目付费。在此基础上，可以推动参保者自由选择医保经办机构。医保统筹层次的提高是参保者自由选择医保经办机构的前提。在现行区县级统筹的制度下，医保基金风险分摊的池子本来就很小了，如果贸然推进参保者自由选择医保经办机构，风险分摊的池子就更小了，这不仅是危险的，而且也是不可能的。在医保统筹层次提高到市级甚至进一步提升到省一级之后，原来区县级的公立医保中心继续保留，民众(参保者)可以自由选择其中的一家来为自己服务。
3.推动法人化。原来区县级的公立医保经办机构进一步转型成为独立的公共服务机构。在必要的情况下，可以引入商业医疗保险公司，同这些公立医保经办机构展开竞争。
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