宋文嘉
【摘 要】 排卵障碍为女性不孕症的主要原因之一，约占25%一30%，主要表现为无排卵和黄体功能不全，是当前不孕症领域中研究的主题之一。该文从中西医结合角度综述了近10年来关于排卵障碍性不孕症的辨证、治疗等方面的研究进展。
【关键词】 排卵障碍； 不孕症； 综述
【Abstract】 Ovulation dysfunction is one of the main causes of female infertility, accounting for about 30% of 25%, mainly in the non ovulation and incomplete corpus, is the current research topic in the field of infertility. This article reviews the research progress of the treatment of ovulation dysfunction in the past 10 years.
【Keywords】 Ovulation dysfunction; infertility; review
不孕症指夫妻同居2年，性生活正常，配偶生殖功能正常，未采取避孕措施而未能受孕者。其中女方因素占40%-55%[1]。排卵障碍为女性不孕症的主要原因之一，约占25%一30%[2]，排卵障碍性不孕症主要涉及到两个方面,其一是卵子发育成熟障碍,其二是卵子排出障碍,任何一方面均会引起排卵功能障碍而致不孕;其主要表现为无排卵和黄体功能不全，是当前不孕症领域中研究的主题之一。
中医病因病机研究
中医认为肾精充盛是卵子发育成熟的前提,而成熟卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动、肝之疏泄、冲任气血调畅。肾精亏虚,卵子难以发育成熟;肾阳亏虚,鼓动无力及肝气郁结,肝失疏泄,不能疏泄卵子排出;冲任气血瘀滞,阻碍卵子排出。罗元恺[3]提出肾一天癸一冲任一子宫轴的概念，认为无排卵者，多以肾阳虚为主兼肾阴不足。许润三[4]认为排卵障碍性不孕主要责之于肾虚，因肝肾同源、脾肾互根，故其治既要突出肾，又要兼顾肝脾。卢金华等[5]等用调经助孕汤治疗排卵障碍性不孕症68例，指出本病发生的主要原因为肾虚肝郁,以补肾疏肝为大法。庞保珍、庞清洋等[6]认为卵巢功能障碍的患者多伴有不同程度的肾虚血瘀,故以坤和毓麟丹补肾活血,排卵促孕。另一研究中， 庞氏等[7]认为痰湿可以影响卵子的生长和排出。
现代医学认为, 排卵是女性生殖系统最显著的一个极其复杂的生理过程。下丘脑一垂体一卵巢之间的相互调节、制约是核心，卵巢的旁/自分泌活动在卵巢发挥“局部微调节作用”。从卵细胞的启动、生长、发育、成熟和排出整个生殖过程的任一环节功能失调，都可造成暂时的或长期的排卵障碍。故引起排卵障碍的原因有以下三个方面:即下丘脑一垂体一卵巢轴功能失调，反馈机制异常及卵巢局部因素。
诊断
1.西医诊断[8]
1.1 基础体温(BBT) 呈单向型.
1.2 阴道脱落细胞 月经后半期检测阴道脱落细胞仍为雌激素影响的角化细胞多而无周期性变化，表示无排卵。
1.3 宫颈粘液 月经后半期宫颈粘液仍为羊齿植物状结晶，无椭圆体，为无排卵。
1.4 子宫内膜检查 月经前或来月经12小时内做子官内膜检查为增殖期改变，表明无排卵。
1.5 尿排卵试条自我监测
1.6 超声卵泡监测 一般从月经周期第9天开始，连续观察卵泡发育情况、有无优势卵泡及是否排卵。
2.中医辨证分型
目前对排卵障碍性不孕症国内中医界还无统一的辨证分型,据近年文献报道多以肾虚证常见，包括肾阳虚和肾阴虚,其中以肾阳虚为多,其次兼有肝郁证、痰浊证、血瘀证等。张晓华[9]对220例患者研究观察发现,该病与肾虚病机有关的病例104例，占47.27%;与肝气郁结，气血瘀滞病机有关的病例102例，占46.36%,表明此病以肾虚为本，气滞、痰浊、血瘀为标。
治 疗
1.中医治疗
由于无排卵性不孕症的中医病因病机主要涉及肾虚冲任不足、肝郁气滞、痰湿阻塞、胞络瘀阻等;临床上多采取补肾治本,兼以疏肝理气、健脾化痰、活血祛瘀之法针对不同的临床证型辩证施治。另有学者以中医学“肾主生殖”，肾气一天癸一冲任一胞宫之间平衡的理论为基础，在中医辨证论治经验基础上提出“中医周期疗法”,即是按女子生理周期的不同阶段辨证治疗不孕症的一种治疗思路，最早由江氏等于1963年为治疗排卵功能障碍及月经病所提出[10], 并发展成为一种因期辨治用药的妇科特色疗法。
殷岫绮, 蒋梦穗[11]用双紫汤 (紫河车,紫石英,蛇床子,熟地黄,白芍药,皂角刺,巴戟天等)加减治疗肾虚型排卵障碍性不孕症36例，肾阳虚者加肉从蓉、仙茅;肾阴虚者加生地、旱莲草。于月经第三天开始服药，每日1剂，水煎于早晚饭前半小时服，连服15天，3个月为1个疗程。共有108例病人，均确诊为排卵障碍性不孕症。治愈92例，有效8例，无效8例，总有效率为86.1%，妊娠率达63.1%。妊娠者中，治疗1个疗程内妊娠2例，2个疗程内妊娠6例，3个疗程内妊娠15例，4个疗程内妊娠3例;恢复排卵者中，治疗2个疗程排卵者1例，3个疗程排卵者2例，4个疗程排卵者2例，提示疗程越长则疗效越好。宋荣、孟琰等[12]用自制暖宫逐瘀丸(紫石英 ， 淫羊藿 ， 花椒 ， 菟丝子 ， 枸杞子 ， 当归 ， 白芍 ， 川芎， 赤芍 ， 香附 ， 肉桂 ， 丹皮， 牛膝 ， 巴戟天 ， 丹参)治疗为阳虚寒凝型无排卵、黄体功能不全所致的不孕症患者30例，由医院制剂室 按水泛丸的制备方法制成丸，3 次/d ，6g/ 次。连服20天为1个疗程。结果显示自制暖宫逐瘀丸具有温肾养肝、调经助孕之功，治疗排卵障碍性不孕，不仅疗效明显，并经临床应用多年，未见严重不良反应，较之克罗米芬更为安全有效，具有较广的适用性和临床推广价值。
王春霞等[13]用助孕Ⅰ号方（甘草，白术，覆盆子，补骨脂，菟丝子，熟地，首乌，女贞子，紫石英，党参，续断，当归)治疗肾虚型无排卵型不孕症134 例，中医组治疗后子宫内膜厚度和主卵泡直径改善均明显优于西医组，有利于改善患对提高患者妊娠率有重大意义。
梁诗韵[14]透过探讨近20年现代的治疗排卵障碍性不孕症所使用的针灸疗法和选穴规律,分析统计不孕症发病的不同病因和总结辨证论治规律。将分析结果与医学文献以及中医理论对比现代分析结果,得出针灸治疗排卵障碍性不孕症，首先要确定不孕症的病因,并以穴位的治病功能为主要选择依据,全面考虑治疗排卵障碍性不孕症深入发现传统医学在治疗不孕症上的优势,为治疗不孕症提供完善的参考。
2.西医治疗
20世纪30年代临床上仅应用雌激素和孕激素来诱发排卵，50年代末出现非类固醇类的抗雌激素类药物氯米芬(clom ipheneeitrate，CC)，60年代提纯人绝经期促性腺激素(Human menopausal gonadotropin，HMG),70年代开始使用促性腺激素(gonadotropin,Gn)及嗅隐亭，80年代末在临床使用GnRH、GnRHa等，并于其他促排卵药物联合应用来提高诱发排卵成功率[15]。目前,诱发排卵的治疗方案又分为低促性腺激素性排卵障碍、正常促性腺激素性排卵障碍和高泌乳素性排卵障碍不同[16]。
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2.1 低促性腺激素性排卵障碍
该病变发生在下丘脑-垂体部位,患者雌激素水平低下,对GnRH反应差,通常先用雌孕激素序贯疗法治疗后,在周期的2-7天使用Gn类药物,如HMG或采用微泵方式模仿下丘脑脉冲式注射GnRH。
2.2 正常促性腺激素性排卵障碍
该类患者90%多为多囊卵巢综合症患者,临床上多采用阶梯治疗程序(step-by-step approach),主要包括8个步骤:①如BMI≥25,减轻体重;②采用雌激素拮抗剂(如氯米芬、他莫昔芬),或芳香化酶抑制剂(如来曲唑)诱发排卵;③如硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)≥2?g/ml,联合糖皮质激素诱发排卵;④排卵失败,联合二甲双胍进行治疗;⑤采用小剂量促性腺激素进行诱发排卵;⑥采用小剂量促性腺激素联合二甲双胍诱发排卵;⑦腹腔镜下卵巢手术治疗;⑧体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。
2.3 高泌乳素性排卵障碍
高泌乳素(PRL)对下丘脑-垂体-卵巢轴产生抑制作用,故一般给予给予多巴胺受体激动剂治疗,最常用的如溴隐亭,治疗时间一般维持在一年以上,多可回复自发排卵;无排卵者可在月经周期的第3-5天加用CC或HMG,卵泡直径≥18mm时,一次性肌注HCG 6000-10000IU。
3.中西医结合治疗
近年来大量文献研究表明无论是中医还是西医在治疗排卵障碍性不孕方面都取得了显著的成就,但需同时指出的是二者也存在诸多不足。中医治疗在病机、辨证、选方、用药以及药量等方面尚缺乏统一的认证标准,且用药疗程较长;西药治疗风险性研究亦表明,多数促排卵药物如CC、HMG、HCG等都存在不同程度的副作用和并发症,如多胎妊娠、高流产率、卵巢过度刺激综合症(ovarian hyperstimulation syndrome OHSS)及异位妊娠等。因此中西医结合在治疗排卵障碍性不孕症方面充分显示了其优越性。
吴玉霞等[17]采用克罗米芬和中药治疗排卵障碍性不孕症27例, 结果:妊娠17例，妊娠率迭62．96％,疗效满意,没出现明显西药治疗的并发症。结论：中西医结合治疗排卵障碍性不孕症，可缩短单纯中药治疗的疗程，减少西药的副反应，提高受孕率。
朱莹杰[18]应用补肾种子汤(炒当归、赤白芍、山药、山萸肉、茯苓、五灵脂、丹皮各10 g，川断、菟丝子、熟地、紫石英各12 g，红花6 g)合克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症30例：妊娠20例(66．7％)，有效6例，无效4例，总有效率为86．7％。结论: 补肾中药具有雌激素的作用,克服克罗米芬的低雌激素反应,提高受孕率,中西医结合治疗排卵障碍性不孕症疗效显著。
马先雄等[19]治疗排卵障碍性不孕患者90例,分为中药组、西药组、中西结合治疗组,中药组采用中药人工周期治疗,西药组用性激素治疗,中西医结合组采用中药人工周期＋性激素治疗;治愈率:中药组60%,西药组50%,中西医结合组76.7%;结论:中西医结合治疗排卵功能障碍疗效明显优于单纯中药或单纯性激素.中药人工周期与克罗米芬合用具有多靶点、多效应的链式循环作用,各自发挥优势,减小药物剂量,降低副作用,明显恢复卵巢功能。
刘月红等[20]认为中医从整体观念出发调节机体的阴阳平衡，使气血充沛，脏腑功能协调，在协调全身正常生理功能后逐渐恢复性腺轴，从而调整内分泌促进卵泡成熟，恢复排卵，达到治疗的目的，并避免了单纯应用西药治疗的高排卵率，低受孕率及一些合并症的出现。
小 结
排卵功能障碍性不孕虽然古代医籍中尚无明确的阐述，但从症状的描述可散见于“无子”、“绝嗣”、“闭经”、“月经不调”等篇章中。祖国医学认为本病的病因病机，多为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，又认为“肾虚”是核心;肾阴阳失衡，精气血不足，天癸的产生与分泌功能失调，冲任失固失养，则胎孕难成。西医认为下丘脑一垂体轴功能异常、卵巢局部因素、其它内分泌腺的影响均可导致排卵障碍性不孕症的发生，其临床表现多种多样，如月经失调(月经过少、稀发和闭经)、多毛、肥胖、不孕等。由于长期无排卵，子宫内膜过度增生而无周期性孕激素的对抗作用，因而尚具有发展为子宫内膜癌或乳腺癌的高度危险性。
治疗上,促排卵是排卵障碍性不孕症临床治疗的重点、难点。西医方面，一些新的促排方案和新的促排药物渐渐崭露头角，比如微刺激促排卵方案和自然周期IVF技术都是目前大多数辅助生殖中心较为推崇的;而来曲唑等药物从小范围应用到逐渐推广、流行。但目前对各种方案还未形成清晰、统一的认识，还需进一步研究证实其利弊和推广性。传统中医治疗本病以“肾主生殖”理论为基础，辨证论治，以补肾为主，辅以活血养血、疏肝健脾等治法，讲究治病求本。与西药比较，中医药具有排卵率、妊娠率高、毒副反应少的优势。因此，若传统中医与现代西医学技术相结合，将会使排卵功能障碍的治疗有着更广阔的前景。在今后的治疗与研究中应更注重体现中医辨证论治的优势，更深入研究其作用机制，指导临床用药。同时，应采用大量随机、对照、多中心、大样本的临床研究资料，为排卵障碍性不孕症的治疗提供可靠地技术保障。
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论文作者:宋文嘉
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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