林小平 李洁 蔡想 赵姣
湖南省肿瘤医院 湖南 长沙 410013
【摘要】目的 通过回顾性分析恶性肿瘤化疗患者 PICC 置管术后静脉血栓的形成情况， 分析其形成的原因并提出经验总结。方法 对我院2013年1月-2015年12月因化疗置入PICC的324例恶性肿瘤患者的进行随访监测。临床有症状的可疑PICC相关性血栓患者，通过彩色多普勒超声确诊。结果 恶性肿瘤患者PICC置管后静脉血栓发生率为2.16%，71.42%的血栓发生在置管后7天内；PICC相关性静脉血栓发生率在导管型号，置管前D-二聚体值，病种之间差异有统计学意义（p<0.05）。结论 肿瘤患者PICC置管前全面了解患者病情， 综合多因素进行评估，重点关注置管前D-二聚体值，做好同步抗凝预防；置管后指导患者适当活动、饮水，及时处理化疗反应，密切观察置管肢体的变化，及早发现及处理血栓，谨慎保管及拔管，是降低血栓形成，保证患者安全的重要措施。
[中图分类号] R246.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-362-02
经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）以其痛苦小，置入时间长的优点，已广泛应用于临床，特别是适用于肿瘤患者的化疗[1]。但在临床使用过程中，也会出现一些并发症，如静脉炎、穿刺点感染、穿刺点渗液，甚至血栓形成。文献[2]报道肿瘤患者PICC相关性血栓的发生率为23%，一旦发生血栓，不仅增加患者痛苦及经济负担，处理不当，甚至危及生命。本文对我院2013年1月至2015年12月324 例PICC置管的恶性肿瘤患者的血栓发生率，原因及处理进行回顾性分析，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 对象
对我院2013年1月-2015年12月因化疗置入PICC的324例恶性肿瘤患者的进行随访监测。所有患者均使用美国巴德公司生产的PICC导管，其中三向瓣膜，管径4Fr单腔导管318 例，耐高压前端开口、管径5Fr双腔导管6例。使用B超加赛丁格技术置管235 例，传统方法盲穿置管 89 例。经贵要静脉置管283例，经肱静脉置管28例，正中静脉10例，头静脉置管3例。肺癌141例，结直肠癌183例。男197例，女127例，年龄 22-71岁，平均年龄46.8岁。
1.2诊断方法
临床有症状的可疑PICC相关性血栓患者，通过彩色多普勒超声确诊。
1.3治疗与处理
立即停止在PICC输入液体，暂不拔管。低分子肝素钙4100U进行脐周皮下注射，Q12h，持续5-11天，根据患者情况联合使用尿激酶溶栓及口服抗凝药物，定期检测凝血功能。患肢制动，抬高20-30度，并使用弹力袜加压包扎，禁按摩，每日记录臂围，皮温及颜色。
1.4 统计学方法
所得资料采用SPSS16.0软件处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，x2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 静脉血栓率及发生时间
324例置入PICC的肿瘤患者中发生有临床症状并经血管超声检查确诊为静脉血栓的共7例，发生率2.16%，PICC导管置入后至血栓确诊的平均时间为13天， 最早发生在置管后第4天，最迟发生在置管后第36天，71.42%的血栓发生在置管后7天内。
2.3 静脉血栓分布部位及临床症状
2例为右贵要静脉，2例为左贵要静脉， 1例为左侧锁骨下静脉及部分腋静脉，1例为左贵要静脉、腋静脉及锁骨下静脉，1例为右侧锁骨下静脉近心端。
7例患者均出现置管肢体肿胀、发红伴疼痛，其中6例臂围增大超过2cm，1例左锁骨上窝饱满，上胸壁明显浅静脉曲张。 另外I例沿静脉走向出现条索状改变，疼痛，臂围无增大。
2.4治疗及转归
7例患者均采用低分子肝素钙4100U脐周皮下注射，Q12h，连续5-11天, 同时联合口服拜阿司匹林100mg或华发林2.5mg，每天1次，其中1例进行上述抗凝治疗同时每天采用尿激酶80万单位+生理盐水80ml持续静滴12h溶栓治疗，第9天行上肢深静脉造影，仍可见左侧锁骨下V、腋V、贵要静脉内壁血栓、造影剂通过受阻，予以退PICC留置管末端至左贵要静脉内，继续尿激酶溶栓、低分子肝素钙及阿司匹林抗凝治疗2天后拔管。1例抗凝治疗5天后复查左上肢深静脉彩超仍见左侧肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉及颈内静脉内血栓形成，转介入科进行DSA造影，逐步予以尿激酶溶栓治疗4天后拔管； 抗凝溶栓治疗期间，每3-5天复查1次凝血功能，观察凝血功能变化。7例血栓患者经处理后肢体肿胀、疼痛感消失，3例复查彩超显示血栓消失，继续保留导管至患者完成3-6月化疗，4例B超显示血栓机化部分再通，3例患者因治疗拔管，1例患者担心不良影响要求拔管。 所有患者出院后每天口服拜阿司匹林100mg或华发林2.5mg，连续3月以上。
3 讨论
1946年，Virchow[3]提出静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是静脉血栓形成的三大要素。肿瘤患者血液呈高凝状态，加之肿瘤细胞，化疗药物等对血管内膜的损伤更易导致静脉血栓形成[4]。PICC穿刺置管本身会造成血管内皮损伤，导管作为异物留置在血管内，血管管腔相对变小，血流速度相对减慢，同时导管与血管壁的摩擦，增加血管壁损伤。部分患者PICC置管后不敢活动肢体，或化疗后乏力肢体活动不够，血流速度减慢。部分患者输注化疗后胃肠道反应重，饮水减少，血液浓缩。因此，肿瘤患者PICC置管后静脉血栓形成是多因素导致的结果。
研究采用彩色多普勒超声对有症状的PICC有症状的血栓进行临床诊断，静脉血栓发生率为2.16%，与符琰、余春华[5]等回顾性调查结果（2.76%）相差不大。研究结果记录的主要血栓症状为肢体肿胀，发红伴疼痛，1例患者出现锁骨上窝饱满，活动受限，上胸壁明显浅静脉曲张。1例患者主要表现静脉炎症状，臂围增大不明显。71.4%的患者静脉血栓发生在置管后7天内，因此，PICC置管后应密切观察患者置管肢体有无肿胀、疼痛及皮肤颜色变化，即使只表现为静脉炎症状，臂围无增大，也应及时做彩色多普勒检查早期排除静脉血栓形成。
Douke-tis[6]等研究结果提示，D-2聚体检测可作为预测静脉血栓的一个独立危险因素。本研究表明静脉血栓的发生与病种及D-2聚体有关，肺癌患者PICC置管后静脉血栓发生率明显高于结直肠癌患者，因此肺癌患者进行PICC置管应慎重。PICC置管前D-2聚体异常增高的患者可采取同步抗凝预防血栓形成。建议在PICC维护过程中应将血栓前D-2聚体监测作为常规手段预测导管相关性静脉血栓的发生，积极采取预防措施。
PICC导管相关性静脉血栓的形成有可能是导管材质， 型号等因素引起。有研究[7]发现，导管直径与PICC相关性血栓的发生率成反比。本研究置入管径4Fr单腔导管的患者血栓发生率为1.92%，置入管径5Fr双腔导管的患者血栓发生率为16.6%，但由于置入管径5Fr双腔导管的患者仅6例，有待增加样本量进一步进行分析。
置管后患者的肢体活动、饮水量也十分重要。本文1例患者化疗后出现高热，胃肠道反应3级，活动量明显减少，饮水量不足1000ml。患者置管肢体活动不足，血流减慢，进食饮水少，导致血液浓缩，增加了静脉血栓形成的风险。因此，患者化疗前应做好充足的预处理，减轻化疗反应，特别是胃肠道反应重，进食饮水少，活动不足的患者，应适当补液稀释血液，置管肢体进行被动按摩，促进血液循坏，减少血栓形成的风险。对于留置PICC的患者应加强健康宣教，说明肢体活动及饮水的重要性，指导患者正确活动肢体，每日饮水量达2500-3000ml, 促进置管侧肢体血液循环，稀释血液，减少血栓形成的风险因素。
糖尿病是静脉血栓的危险因素，其发生机制可能与损伤血管内膜和固有的凝血酶原状态[8]有关。因此恶性肿瘤患者同时合并糖尿病，PICC置管应慎重。
保管及拔管要慎重考虑。本组7例静脉血栓患者抗凝剂溶栓治疗，3例复查彩超显示血栓消失，继续保留导管至患者完成3-6月化疗，4例B超显示血栓机化部分再通，3例患者因治疗拔管，1例患者担心不良影响要求拔管。经治疗处理后复查彩超显示血栓消退快，血流充盈好，可保留导管再用，但要在使用中严密观察，定期复查血管彩超。治疗效果不佳，血栓消退不理想，应给予拔管，但需要考虑拔管时机，新鲜血栓在拔管的过程中可能导致血栓脱落形成肺栓塞，最好是在治疗处理2周后拔管，如患者要求在2周内拔管，应谈话充分告知拔管可能存在的风险。
4小结
恶性肿瘤患者 PICC 置管后静脉血栓的发生率相对较高，其原因既与肿瘤患者血液高凝状态， PICC穿刺置管本身对血管内皮损伤有关，也与化疗反应，PICC置管后血栓预防宣教及指导，患者基础疾病相关，是多因素导致的结果。因此，肿瘤患者PICC置管前应全面了解患者病情， 综合多因素进行评估，重点关注置管前D-二聚体值，做好同步抗凝预防；置管后指导患者适当活动、饮水，及时处理化疗反应，密切观察置管肢体的变化，及早发现及处理血栓，谨慎保管及拔管，是降低血栓形成，保证患者安全的重要措施。
参考文献
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论文作者:林小平,李洁,蔡想,赵姣
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/8
标签：患者论文; 血栓论文; 静脉论文; 导管论文; 肢体论文; 静脉血栓论文; 恶性肿瘤论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第2期论文;