医疗供应链管理的变革与绩效，本文主要内容关键词为：绩效论文,供应链管理论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
导论
从全球范围来看，如今世界各国的医疗和药品提供商都面临着巨大的压力，由于人的因素以及随着时代的不断发展，医疗服务提供者能借助于更好的设备提供更好的医疗服务，使得医疗和药品的费用持续上升（Klischewski and Wetzel,2003），[1] 因此，成本削减成为了医疗行业的一个重要问题。作为这种状况的反应，补偿机制的戏剧性变化导致医疗服务提供商越来越趋向于企业化运作，此外，制药企业以及医院之间的相互合并和收购又加剧了行业的动荡和生存的艰难。为了应对这种压力和挑战，医药行业的各类企业通过与产业链中相关的经济实体以及最终的诊所、医院或病人进行有效的沟通和合作，才能取得更为长远的发展（Brennan,1998）[2]，而这就体现为医药物流与供应链管理的发展。
具体来讲，医药行业的生产和分销流程表面上类似于其他行业，这表现为制药企业从原料生产企业购买原料，配方加工成成药，然而进行包装，药品从制药企业的仓储系统，经批发商、药品零售商或医疗机构流向最终的用户（Kager and Mozeson,
2000）[3]。但是应当看到的是，医药供应链与其他行业供应链一个显著的差异是运作效率差别很大，虽然长期以来医药行业一直是高利润的行业，但是由于传统上医药行业供应链整合的不足、在整个医疗卫生系统中，企业的业务范围存在很大差异。他们提供的产品和服务包括医疗诊治、制药、药品分销、零售、信息技术、运输管理和技术研究等，而且在许多国家中，医院和非医疗单位对产品、库存和过程的管理大多是独立的，整个系统处于低效率运行状态。加上行业的特殊性以及并购等活动增加了行业的不确定性和动荡，使得药品的库存周转较之其他行业均处于一种落后的状态（Kager and Mozeson,2000）。
正是因为如此，医药行业的供应链整合显得迫在眉睫，据估计在发达国家的医药行业中供应链管理的潜在效益至少反应为50—80%的成本挖潜（Vaessen,2000）[4]。而且这种供应链管理是通过实时地三个层次上的合作（业务、流程和问题解决）， 来促进所有相关组织之间关键业务的沟通（诸如采购、生产、包装、仓储、分销、营销、融资和信息）。显然，这意味着不仅单个企业内部的流程和作业需要有效整合，而且能够建立了网络化的组织，推进企业或组织之间的合作与协调（Vaessen,2000），从而实现医药分销物流的效率和效果，真正实现医疗供应链的顺利运作。
医疗供应链发展中各类组织面临的挑战
医疗供应链面临着变革的压力。在当前的体系下，成本的上升、医疗管理复杂度的提升、推进改革、加速进行的新业务和新的技术解决方案，结合在一起产生了强大的推动和拉动因素。高额的医疗成本使得现行医疗运营体系无法继续维持。医疗系统的改革包括提升服务水平，给变革创造更新的机会，但是这也会使目前的情况更加复杂。现在供应链中的许多参与者将在应用新方法的过程中受益。其他行业中已经运用了非常先进的信息技术，同样也很容易推广到医疗系统中（Wolf,2002）[5]。
从世界范围来看，为了推动医疗供应链的发展，1996年发达国家相继成立了有效的健康消费者响应组织（Efficient Healthcare Consumer Response,EHCR），在美国该组织的构成成员有美国医疗物资管理社团、医疗商业沟通协会、医疗分销商协会、全国批发药剂师协会和UCC Robert,1997）[6]。根据EHCR委员会的报告，医疗供应链体系包括了三个要素，即生产、分销和消费，这三个要素将所有的参与者整合在了一起，而各个组织都有其特定的信息要求，这些组织的特点以及其与其他组织的关系决定了如何优化医疗供应链。医疗供应链参与组织主要包括：患者／临床提供者、整合分销网络或服务商管理者、分销商、制造商、集团采购组织（GPO）和电子商务提供商。
（1）患者／临床提供者
患者／临床提供者是需求创造者，在该领域实现了医疗传递、产品和服务的消费，在整合分销网络中，患者／临床提供者可能是医院、门诊、手术室或其他健康提供设施。对于这一类组织而言，其主要挑战在于其一在产品选择、临床要求、质量和成本的关键信息方面，能获取有效信息以进行正确的决策；其二，在成本透明、标准化产品选择和可获得性基础上，很容易地得到需要的产品。
（2）医疗整合服务管理者
该环节主要是对医疗供应链需求进行规划、测度、存储和补充，其宗旨在于与供应链其他成员进行沟通。出于物流考虑和财务活动，医疗服务管理者将供应链连接到临床和支付环节。这类组织的挑战也是来自两个方面：一是整合分散化的内部系统为医疗运营和分析提供必要的供应链信息，这包括物资管理、手术系统、可支付账款、总分类账、临床决策系统和患者费用；二是提供与外部组织之间有效、自动化的沟通，以优化供应链成本、服务和质量，该方面的要素包括订单信息、产品可得性、产品规格、配送信息、计价、支付等。
（3）分销商
在现代医疗供应链体系中，分销商发挥着重要的物流与整合服务提供商的职能，这与传统的药品经销商有很大的不同，现代的药品分销商起着为医疗供应链提供关键物流、运输、库存管理和信息管理服务的作用（Ward and Mills,2001）[7]。其所面临的主要问题是：第一，在医疗服务提供机构和分销商自身之间，提供良好的服务和沟通，以优化库存水准，实现最小的库存成本；第二，与健康服务提供机构进行有效的合作，优化偏远地区和其他分散医疗机构的药品配送成本和库存水准；第三，提供由GPO所提供的药品定价信息和制药厂所提供的产品规格等信息。
（4）制造商
制药企业的主要职责在于研发和生产医疗机构所需要的药品，如今制药企业所面临的问题是如何根据医疗体系的需求数据优化生产和库存成本；寻求创新性的方法削减供应链成本、改善供应链质量，如单位剂量包装等；与GPO、分销商和医疗机构进行有效协调，实现及时、低成本的药品流动和定价信息的反馈。
（5）集团采购组织（GPO）
如今，随着医疗成本的急剧上升，越来越多的国家出现了药品集团采购组织，这类组织通过整合医疗机构的药品需求，从而从制药企业或分销商获得更为优厚的价格和产品服务交易条款。对于这类特定的组织而言，其需要解决的问题首先是如今大多数GPO只是提供药品的定价信息，而不是所有的商品信息，这样还难以优化医疗供应链；其次GPO不是与所有的药品提供商都有协议，而是与一些主要的制造商和分销商之间存在着长期关系；第三，药品的价格在成员之间是不同的，这随着买方与供应商之间的特定协议和批量大小变化而呈现出差异，这无疑增加了整个供应链成本。
（6）电子商务提供商
在供应链成员之间进行有效的沟通无疑会提高供应链效率、降低供应链成本、正是因为如此，进入21世纪后，发达国家医疗行业出现了越来越多的电子商务提供商，他们提供如基于互联网的交易、电子集市等服务内容，从而为医疗供应链的发展注入新的活力（Ambrose,Ramaprasad,Rai,2003）[8]。如今，这类组织面临的挑战是如何将电子商务系统与医疗机构现有的系统进行有效整合，这个目标的实现对于真正降低供应链成本是至关重要的；其次，应该获取、整合和提供什么样的信息，这也是电子商务提供商需要考虑的问题；第三，应该由谁来为这种服务支付，如何支付？
医疗供应链管理体系和构成
从以上的分析和论述中可以看出，几乎所有组织所面临的挑战和问题，都与环节与环节之间、系统与系统之间、组织与组织之间的信息收集、处理和传递相关，因此，优化管理医疗体系中的信息流成为医疗供应链管理的核心要素（Burcham,2000; Liebman,2001; Konicki,200011）。
1、整合的观点：流程、组织和信息流矩阵
要清晰地了解当今医疗供应链管理的需求首先需要掌握流程和组织之间的关系，图1展现的是每个组织是如何在供应链活动中从事流程任务和信息流活动的。很显然在供应链每一个阶段都会涉及到多个参与者，基本信息流（实线）反映的是医疗供应链中药品放置、接收、支付和运用的基本要求，而组织间信息流（虚线）则是为各组织提供相应的管理信息，优化决策和削减成本。
在上述两类信息流中，水平的信息流代表了企业之间的信息流动。显然，订单、发票、承运、接收和支付必须在供应链各类组织间进行有效的传递和沟通，以协调交易活动。值得指出的是，这些组织间的信息流是在分散的系统中流动的，它要求信息能够从一个系统转换到另外一个系统，这就需要确定这种信息的传递究竟是通过书面的形式，还是邮件的形式，甚至是不同信息系统直接连接而实现的。垂直的信息流是发生在提供商组织内部的，这种信息传递也发生在同一个组织内部的不同类别的系统之间。
图中的箭头代表了信息沟通流中的转换节点，信息需要在这些节点进行系统转换。特别是在某些情况下，信息需要人工再输入，这样就需要对客户界面进行有效设计和实施。在最佳医疗供应链管理中，这些节点最好能实现统一标准化的界面和数据接口，这是因为这些转换节点大大增加了信息传递的时间，加大了医药分销过程中的成本，而且极易出现信息传输的差错。因此，如何整合信息系统，尤其是转换节点，对于当今医疗供应链无疑是巨大的挑战。
附图
图1 医疗供应链信息流
2、医疗供应链中信息的要求和效应
从当今优秀医疗供应链的运作情况看，组织、流程和信息流已经开始有机地结合在了一起，从而逐步打破了组织和流程间所存在的业务孤岛和信息孤岛，真正开始向一体化、低成本运作的方向发展，而如今在医疗供应链不发达的地区，也正是这种整合没有能够有效形成，造成了大量低效率的活动和巨大的分销成本（Neumann,2003）[12]。
从供应链流程的角度看，在药品选择和申请环节，信息整合主要表现在三个方面：一是每个制药厂的产品和定价信息需要及时传递给分销商，并转换输入分销商系统；二是分销商需要将每个订单组合、规格和相应的价格信息传输给医院；三是分销商的信息需要转换输入医疗机构HIS系统的库存主档，而该库存主档信息能够为医疗机构的任何部门和分支机构的药品选择者或申请者使用。应当看到的是，以上信息的传输需要快速、及时、无差错地进行，如果这种信息流不能有效地为临床提供者所运用，就会产生医疗机构根据自身的经验来选择药品，并通过人工将采购申请输入HIS系统的库存主档。这样势必大大增加了供应链成本和各种差错（据Anderson咨询公司的研究，在美国35%的人工操作的药品采购订单都存在不同程度的差错，需要重新操作。Page,2002[13]），并降低了医疗机构的定价力量，打乱了相应的价格预算。造成这种效应的主要原因在于目前很多医疗机构在采购过程中试图规避将采购申请与库存主档进行对比，或通过采购系统核查来管理库存和采购行为，从而产生了上游的信息系统很难与医疗机构的管理信息系统对接，这显然无益于医疗供应链的发展。
在下单、生产、运输和接收环节，信息流主要是申请信息在医疗机构的系统中必须转换、合并成订单，并及时、正确地传输给分销商或制造商；医疗机构能够通过分销商或制造商的系统获取相应的产品和服务信息，并在需要的时候，对缺货的药品进行替代；订单确认和包装清单需要及时传输给医疗机构，便于医疗机构作为接收信息来核实药品，并且该信息要同时提供给医疗机构的财务和库存系统；以上信息最终整合进医疗机构既定的财务系统，如应付账款和总分类系统，以促进支付和财务报告的形成。在上述信息流运行过程中，订单的整合和信息的及时获取是非常关键的，如果订单不能有效整合，则单位药品价格就会大大上升，相应的运输、接收和处理成本就会提高；而如果信息不能及时获取（即药品和承运信息不能及时反馈给医疗机构），支付过程成本、差错、纠纷也会大幅上升。所以，为了符合上述信息流的要求，EDI 已经广泛运用在医疗供应链体系中，由于参与组织都在同一的系统中传输信息，效率极大地得到了体现。但是应当看到的是EDI的投资较大，而且对于大多数医疗机构来讲，也无力支撑EDI系统的建设和维护，在这种状况下，互联网的出现大大增强了医疗机构整合营销、分销活动和信息的能力，具备了药品分销管理、库存管理、第三方管理，甚至患者信息管理、决策支持和风险管理的职能（Liebman,2001; Burcham,2000）。
库存、分销和消费信息主要发生在医疗机构内部，但是这部分信息的流动和整合对于医疗供应链来讲是至关重要的，从信息整合的要求看，主要是借助于患者信息为制造商和分销商规划提供精确的预测；根据患者信息在基于合同条款的基础上进行支付；基于患者信息控制医疗机构内部的药品库存，并进行合理预测；将患者信息与库存费用等物流信息整合以监控医疗机构的经营绩效。从以上信息要求可以看出，患者信息的整合是医疗机构实施有效供应链运作的关键，如果没有完善、统一的患者信息，医疗机构的内部就会产生大量高成本、冗余的活动。从目前的发展实践看，患者信息的建立和整合是通过四个层面来实现的（Alshawi,Missi and Eldabi,2003[14]）：第一，识别患者数据资源，即从内部和外部资源获取患者资源，内部资源包括管理、医疗和药品部门的信息，外部资源包括合作方、政府、地理数据，以及外部购买的数据等，为了使这些数据能够支持基于事实的决策，需要考虑患者数据的质量，即数据的精确性、一致性和及时性；第二，数据质量的匹配和比较，在这个阶段主要是分析第一阶段获取的信息，以补充既定的信息或完善缺损的信息资源，从而很好地了解患者，帮助医疗机构预测未来的需求；第三，数据整合，为了实现良好的增值医疗活动，需要将所有收集、匹配和分析的数据进行整合，这样有关每个患者的信息形成了一个统一、结构化的数据库，如患者的历史诊断情况、病史、习惯、家庭情况、用药信息、职业等等；第四，数据质量的最终核查、评价和存档，将上述完成的整合数据纳入医疗机构的HIS系统和电子医嘱系统，以支持医疗服务和其他供应链管理活动。
药品支付、患者索费和报告是医疗供应链管理的最终环节，从其他供应链活动获取信息对于执行该环节的活动具有关键性的作用。具体来讲，该阶段需要整合的信息是为了有效地进行支付，需要获取和整合药品接收、分销商和制造商承运、账单、GPO组织的定价以及合同等各种信息；整合患者现场的使用信息，向患者索费；供应成本信息需要整合进总分类账户中以支持财务报告；供应信息同时还需要与临床和财务决策系统进行整合，以优化药品的选择和预测。为了实现上述目标，在医疗供应链体系中，必须实现三个方面的变革，一是能够将医疗机构HIS系统中的数据与制药厂或分销商有关产品、价格、数量、服务等各方面的信息进行汇集；二是将患者信息有效地运用到索费和改善医疗体系过程中，运用作业成本法优化医疗服务，加强医患成本管理；三是医疗机构应该在组织内部同时进行财务报告和决策支持分析，分销商和制造商也需要同步进行绩效分析，从而不断优化医疗供应链体系。
医疗供应链管理的发展前景
基于以上分析可以看出，进入21世纪以来，全球医疗行业开始步入到了快速发展的轨道，并且随着当今互联网、信息技术和现代物流与供应链管理技术的不断发展，医疗行业将迎来更为剧烈的变革。根据当前全球医疗行业供应链管理变革发展的轨迹，我们认为医疗供应链管理变革将越来越多地呈现出如下特点：
1、药品集团采购组织（GPO）更多地在医疗供应链中发挥作用
随着现在医疗体系中药品成本压力的逐渐增大，在全球供应链体系中也出现了一些新的机遇和发展，这其中尤其以GPO的出现最为特出。GPO为医院提供整合采购订单，增强了与药品生产商和分销商的谈判力，从而为医疗机构大大降低了医药成本，随着GPO和类似组织的不断壮大，药品供应定价以及信息和报告的要求变得更趋复杂。为了获得更好的价格，医院和GPO会在批量、返点、服务、价格等各个方面与制造商和分销商签订长期综合的协议（The health industry Group purchasing Association,2002）[15]。这种复杂性使得医疗供应链体系参与成员之间的信息传递也出现了巨大变化，这种变化表现在GPO开始渗透到了所有的医疗供应链信息流中，从而成为了供应链成员定价信息的主要媒介，并且在原有信息流的基础上，增加了新的信息流。这种新的信息流没有取代原有的信息流，而是在医疗供应链参与成员之间提供了更多、持续性的产品和价格信息，信息的丰富性和完善性进一步有了提高。这种状况反过来更加促使供应链信息化的建设，即需改善电子数据交换的正确性和排他性。
2、医疗供应链管理体系中分销商作用的变化
在医疗供应链变革过程中，分销商和批发商开始作为潜在的关键参与者出现在供应链模型中。在一些国家中，分销商和批发商的联盟形成了巨型公司，这个巨型公司能够用许多新方法给用户提供服务。例如位于伊利诺伊斯迪尔福德的巴克斯特医疗服务公司（BAXTER）。它是一家年销售达90亿美元，生产能力满足70%的一般医院的每日需求，产品线超过200,000种。像这类公司将由一个简单的供应商转变为供应链的整合者。
随着这些分销商的最终用户的增加，他们将成为影响消费趋势和模式的重要因素。他们能够获得制药厂和医疗产品制造厂需要的数据。由于具有这样的信息，他们将被需要而且有能力提供一些以往由供应商提供的服务，包括医疗箱制造（为满足某些医疗服务而预先将某些医疗用品综合打包，例如包括针、药签、盐和镊子等等用品在内的医疗箱）、用户端库存管理（供应商管理库存）以及回收和处理等等。
通过与医疗和检测实验室以及一般的医院供应商建立伙伴关系，分销商就会成为供应商的“一站式采购”机构。随着这种模式的发展，加上产品供应商和制造商之间电子交换系统的深入运用，整个社会对只具备药品分销能力的分销商的需求越来越少，直至最后全部消失。
3、电子商务的广泛发展将为医疗供应链实现增值
对于任何试图改善医疗供应链流程、提高决策质量、并最终削减成本的系统，本身必须具备充分的兼容性，它必须能容易地实现供应链参与方之间的沟通，而不增加在转换软件和硬件方面的投资，并且能够借助各种信息系统为各种经济实体所运用，这包括医疗机构、医疗系统、药品信息、价格、和所有服务提供商的信息（McKesson,2002）[16]。在现实情况下，医院和其他医疗机构不可能花费更多的费用更换其现有的医疗管理信息系统（HIS），因此，任何供应链解决方案必须能够利用现有的HIS系统，在不增加成本的基础上实现更好的信息沟通。其要求包括：第一，通过互联网为所有医疗机构和非医疗组织（如药店等）提供定价、药品规格等方面的信息，这样就会大大增加互联网的功效，而减少了医疗机构和其他组织的搜寻成本；第二，具备根据提供的数据和信息，支持供应链成员在组织内部或对类似组织实施标杆超越、质量和效益分析；第三，具备与临床分析系统连接和分析的功能，从而籍此可以对药品使用和疗效进行评价；第四，具备整合制造商、分销商和定价契约信息的作用，并在医疗机构需要的时候直接与制造商信息系统进行沟通；第五，能够将申请、定价和订单数据直接与医院的HIS系统进行对接，支持医疗机构的管理决策，这样就需要充分考虑到数据和信息交换标准的柔性化，这包括既定的EDI标准，以及其他基于互联网的公开信息交换标准；第六，在医疗机构的要求和现有资源条件下，帮助医疗机构在现有的IT基础设施上整合临床信息、数据库和流程。
应当说，上述所有的要求对于电子商务在医疗供应链中的应用提供了良好的机遇，因为基于互联网的医疗电子商务在没有大幅增加医疗机构信息系统投资的前提下，实现了供应链参与企业之间的衔接，并且这种途径使得供应链的交互作用表现的更为直接，从而促进了流程和决策的改善，实现供应链成本的节约（见图2，Burcham，2000）。具体讲，医疗电子商务对供应链绩效的改善主要表现在5个方面：一是获取和管理患者，医疗电子商务对患者资源的改善，主要表现在电子商务可以通过建立患者关口和医师关口来推进医疗机构的发展。 患者关口是为患者提供定制化的医疗内容以促进医疗服务、吸引患者，同时患者可以通过登录，预约看病的时间。医师关口则是提供电子医生的建议，通过提供病人目前有用的信息（包括诊断报告、最近的化验结果、手术记录、放射记录等），使得患者能够远程接受医生的诊断和帮助，同时医生也可以通过该电子商务获取持续的医药知识，例如，辉瑞公司的pfizerforliving.com正是这种实践的反映；二是管理供应链，医疗供应链活动包括的范围非常广泛，它涵盖了规划、采购、分销、利用、供应补货、医疗、设备的维护、运输等等，通过电子商务供应链能够将所有这些流程进行很好的整合，这样药品的采购流程也能很好的解决。目前在一些发达国家的医院，如美国Medstar Health、Baltimore、Maryland等医院已经成功地通过电子供应链降低了10%—15%的成本（Malcolm,2001）[17]；三是管理患者信息，医疗电子商务最大的潜力在于改善患者信息管理，以往患者的信息以及历史的诊断记录往往是分散而无序的，这样大大增加了患者治疗的成本和难度，而通过医疗电子商务，通过患者结构化、系统化的数据库，大大减少了医疗诊断中的差错，减少了患者的治疗成本；四是改善收入循环，通过医疗电子商务很多医疗流程得到简化，从而节约了成本，改善了收入，例如，很多发达国家的医疗机构正是通过再设计和自动化医疗流程，省略一些劳动密集型流程（如挂号等活动），医院的收入至少改善了2%—4%（Malcolm,2001）；五是管理和授权人力资源，医疗电子商务往往要求用一种增值的方法结构化、管理、进入、分享和传递信息。对于医疗机构而言，可以利用三种信息系统来管理和改善员工，这包括员工内部互联网、知识管理系统和ERP中的人力资源管理模块，借助于这些信息系统，医疗机构内部的人力资源管理水准将会大幅提高。
附图
图2 医疗电子商务模式
4、无库存补货或VMI、JMI实践的发展
随着医疗供应链的发展，医药分销商开始越来越多地与下游医疗机构进行联盟，向无库存方向发展。无库存补货系统是美国医疗行业在90年代后期提出的，其目的在于为了消除供应链中的库存风险，使医疗机构集中于医疗服务，由分销商承担医疗机构用药的补充和分销，这样药品不经过医院的药房，直接由分销商分销到患者手中（Chow and Heaver,1994）[18]。显然，无库存系统的实施要求在药品使用点和供应商之间持续的信息交流，信息流与药品的补货和使用同步运作，这种方式彻底变革了医疗机构与分销商之间的界面，使得药品的分销更加接近于使用点（见图3）。无库存系统的好处在于由于实现了连续补货，医院的库存大大下降甚至消除，从而大大节约了成本（Bolton and Gordon,1991；Wagner 1990[19—20]）。例如，根据Wilson等人的研究，在美国两家医院由于试行了无库存系统，药房库存降低了70%，节约了成本，在两家医院，分别是1百万和60万美元（Wilson et al,1992）[21]；无库存系统的另一个优势在于人员的削减，根据Eull的研究，人员削减是医疗机构成本降低的关键因素，因为它不像其他要素属于暂时性的成本下降，人力资源成本的节约对医疗机构产生的影响是长远的（Eull,1988）[22]。
附图
图3 无库存结构图
然而，尽管无库存系统在某些发达国家医院中开始实施，而且具有较大的应用价值，但是要普遍推行完全的无库存仍然有很多的阻碍。这主要是完全的无库存管理在实际运行中往往需要医疗信息与药品流的整合，并且医院完全放弃对自身药房的控制和管理，而将药品采购和物流外包给分销商，这无疑是不尽现实的。例如，Mario的研究表明无库存系统不适合小型医疗机构，尤其是距分销商450公里以外的医疗机构（Mario,1998）[23]。在EHCR的报告中，CSC咨询公司也强调医疗供应链的完全整合非常适合于制造商，而对于医院则相对有限（CSC Consulting,1996）[24]。正是因为如此，混合式的库存管理方式较为适合现实的需要，所谓混合式的库存管理指的是医院端仍然保留药房库存，但是可以由分销商代为管理或运作，甚至也可以由分销商和医院共同管理运作，亦即VMI或JMI库存管理，这样一方面能够做到药品的连续补货，药品信息在一定程度上在分销商和医院之间得到了整合，另一方面医院也不失对库存的控制，而且也较为符合医疗服务的要求。
标签：医疗论文; 信息流论文; 供应链系统论文; 采购与供应链管理论文; 供应链物流论文; 库存成本论文; 医疗体系论文; 电子商务论文; 数据整合论文; 供应链融资论文; 沟通管理论文; 绩效目标论文; 变革管理论文; 组织绩效论文; 管理成本论文; 分销模式论文; 医院系统论文; 采购流程论文;