【摘要】目的：探讨筋膜外全子宫切除加双附件切除术在子宫内膜癌中的临床应用。方法：回顾分析我院2016年2月~2018年12月之间收治的20例子宫内膜癌患者。结果：本组收治的20例患者中，子宫内膜样癌15例，透明细胞癌3例，子宫乳头状浆液性癌2例；G1级12例，G2级5例，G3级3例；术后随访复发者2例，复发部位：肺转移者1例，阴道残端者1例。结论：对子宫内膜癌患者行筋膜外全子宫切除加双附件切除术，常可得到良好的预后。
【关键词】子宫内膜癌；手术治疗；全子宫切；双附件切除术
子宫内膜癌指的是原发于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，即子宫体癌。大部分患者源自于子宫内膜腺体的腺癌，因此称为子宫内膜样腺癌，是一种常见的女性生殖恶性肿瘤，发病率约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，占女性全身肿瘤的7%[1]。本文选取我院2016年2月~2018年12月之间收治的20例子宫内膜癌患者，对其临床治疗观察如下。
1 资料与方法
本组收治的子宫内膜癌患者共20例，年龄在30~65岁之间，平均年龄（53.67±5.42），其中绝经者13例，约占65.00%；未绝经者7例，约占35.00%。全部患者均行筋膜外全子宫切除加双附件切除术。
1.2 方法
1.2.1 后腹膜切开 在双侧子宫角部，用两把长弯钳钳夹阔韧带、输卵管、卵巢固有韧带与圆韧带，提起子宫拉向一侧，致圆韧带伸展绷紧，再用圆针0号肠线穿过阔韧带无血管区，缝扎后将盆壁侧圆韧带切断[2]。向头端牵拉子宫侧圆韧带，用剪刀打开阔韧带前叶，将阔韧带间疏松结缔组织分离，与卵巢血管平行后，向头端延长腹膜切口。
1.2.2 附件处理 由卵巢血管外侧分离阔韧带间疏松结缔组织，使髂外动脉与输尿管暴露。在无血管区打开阔韧带后叶，阔韧带后叶切口由内侧经附件与子宫结合部平行骨盆漏斗韧带剪向盆腔外缘。卵巢血管钳保留端应留有1～2 cm的蒂，如需保留附件时，血管钳应置于子宫角部，切断并缝扎蒂端[3]。保留的附件应置于盆腔外侧缘，至子宫切除结束。
1.2.3 分离膀胱瓣和结扎子宫动脉 应用电凝法连续分离并推下膀胱宫颈韧带，在靠近膀胱肌层附着处2～3 mm宫颈前壁处行一切线，再用手术钳背面钝性推下膀胱，反复推切1～2次后，推下膀胱。用手术钳背面轻柔地向宫颈外侧方推移膀胱柱，使银白色的盆内筋膜暴露，将输尿管推向外侧。血管钳在子宫双侧峡部，用90°角钳钳夹子宫血管，使钳尖由宫体滑下，钳夹双侧子宫血管时应切断子宫血管，剪开宫颈峡部的阔韧带后叶，至子宫骶骨韧带附着处，切断子宫血管，缝扎两侧断端[4]。
1.2.4 切断主韧带和子宫骶骨韧带 处理子宫血管后，应依次钳夹、切断和缝扎子宫主韧带，并于靠近蒂端的内侧进行缝扎，确保输尿管继续随其切缘下降并远离宫颈。子宫骶骨韧带常可充分游离，便于一次性钳夹、切断与缝扎。
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1.2.5 完全切除子宫 当在阴道侧穹隆两侧将主韧带切断后，术者可用手法明确阴道穹隆的位置，再用电刀切开阴道前壁。阴道切缘应与所游离的阴道壁相距5 mm，便于子宫切除后将阴道断端缝合[5]。如有必要，此时仍可推下上量膀胱，便于操作。将阴道切缘提起，扩大阴道壁切口至可观察到宫颈，并向上方提起。直视下，在穹隆部环切阴道壁，并与宫颈分离。由于阴道后穹隆长于前穹隆，故盲目地切断常切除过多的阴道后壁，而导致阴道短缩。用鼠齿钳提起阴道断端，用0号肠线以“8”字间断缝合，连续锁边缝合阴道断端。为避免术后阴道断端出血，确保主韧带断端较好地附着于阴道断端，阴道侧角的缝合尤为重要。缝合方法如下：在主韧带一侧缝针穿过一侧阴道壁全层进入阴道腔，穿过对侧阴道壁后全层穿出，再绕过主韧带断端，在输尿管内侧结扎[6]。清洗腹腔，检查止血，用可吸收肠线将后腹膜关闭。如保留附件，则应将附件固定在远离阴道断端的盆壁腹膜上。
2 结果
本组收治的20例子宫内膜癌患者中，子宫内膜样癌者15例，透明细胞癌者3例，子宫乳头状浆液性癌者2例；G1级患者12例，G2级患者5例，G3级患者3例；术后随访复发者2例，复发部位：肺转移者1例，阴道残端者1例。
3 讨论
子宫内膜癌患者首选筋膜外全子宫切除加双附件切除术，手术范围在宫颈筋膜外行全子宫切除，同时切除阴道1～2 cm及双侧附件，主要适用于Ⅰ期低危患者，1、2级病变，小于1/3肌层浸润，3级病变，无肌层浸润，无宫颈及峡部受累，腹腔细胞学阴性，无淋巴结受累，无腹腔内转移等[7]。手术时，可取腹壁纵切口或横切口，患者及疾病的需要决定切口选择，子宫切除前应先将盆腔粘连分离，便于盆腔脏器解剖恢复正常，如卵巢窝附件严重粘连时，可在切除附件前先切除子宫。子宫内膜癌虽是一种预后相对较好的妇科恶性肿瘤，但同样伴着一定程度的复发几率，需做好术后随访观察，如有异常应及时处理，复发癌的手术治疗取决于肿瘤的生物学特性、复发部位、病变范围及首次治疗的方法[8]。总而言之，对子宫内膜癌患者行筋膜外全子宫切除加双附件切除术，严格执行手术操作，做好术后随访观察，患者通常可得到良好的预后。
参考文献
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论文作者:付小萌
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/12
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