江细民（湖南省株洲市中心医院普外一科 湖南株洲 412007）
【摘要】目的 探讨腹腔镜下脾切除术的经验及疗效。方法 对2010年11月至2013年11月在我院普外科行腹腔镜脾切除术的36份临床资料进行回顾性分析。结果 对35例患者顺利实施腹腔镜脾切除术，另有l例中转开腹。手术时间约65～190 min，平均(113.50±32.61) min；术中出血量约110～1900 ml，平均(430.5±137.79) ml；术后住院时间5～14 d，平均(7.1±2.6) d。术后所有患者均未出现感染、胰漏及腹腔脏器损伤等并发症，未出现死亡病例。结论 只要手术指征把握准确、手术技巧娴熟，腹腔镜下行脾切除术安全可靠，且创伤小，有利于提高患者的生活质量。
【关键词】腹腔镜 脾切除术
【中图分类号】R551.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0122-02
腹腔镜具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，随着腹腔镜技术的日趋成熟、不断发展并广泛推广，腹腔镜脾切除术（Laparoscopic splenectomy，LS）已成为较常见的术式。我科于2010年11月至2013年11月对36例符合指征的患者实施了腹腔镜脾切除术，将所有临床资料进行回顾性分析后显示疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例研究对象中男23例，女13例；年龄在25～63岁之间，平均(39.7±9.2)岁。外伤性脾破裂出血3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)8例，脾血管瘤2例，脾错构瘤4例，乙肝后肝硬化门静脉高压脾功能亢进15例，血吸虫肝硬化门静脉高压脾功能亢进4例。术前B超及CT显示脾脏上下径为15～23cm，所有患者均无上腹部手术史，亦无腹水、腹膜炎、全身出血性疾患等腹腔镜手术禁忌症。
1.2 手术方法 麻醉方式选择气管插管全麻，术前置入导尿管及胃管，取头高脚低的右斜卧位，倾斜约30°，术中根据需要随时进行调整。常规消毒铺巾后，将大小约5-10mm Trocar分别置于脐下、剑突下、剑突下与脐连线的中下1/3处、左侧肋缘下穿刺孔。置入30°腹腔镜，建立人工气腹并维持气腹压力在12～14mm Hg，常规探查腹腔及盆腔。外伤性脾破裂出血者先用吸引器及纱布清理腹腔血块及积血，常规检查副脾情况。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆显露脾脏后用超声刀分离脾结肠韧带，用拨棒抬起脾脏下极，用无损伤抓钳牵拉胃结肠韧带并用超声刀离断，再向上分别离断脾胃韧带、脾肾脏韧带以及脾膈韧带，将胃大弯向上方牵拉，显露出胃短血管、脾上极和膈，选取合适的Hem-o-lok夹夹闭胃短血管，游离脾上极，解剖显露二级脾蒂血管分别用合适的Hem-o-lok夹结扎离断，完整切下脾脏。将脾脏装入标本袋中，同时扩大左侧肋缘下穿刺孔至3 cm，用卵圆钳将离断后的脾脏在标本袋中捣碎后取出。操作过程需轻巧以免伤及胃壁。冲洗脾窝并在脾窝处留置腹腔引流管，逐层缝合各穿刺孔，术毕。
2 结果
本组36例，有35例患者顺利实施腹腔镜脾切除术，另有l例中转开腹。手术时间约65～190 min，平均(113.50±32.61) min；术中出血量约110～1900 ml，平均(430.5±137.79) ml；术后住院时间5～14 d，平均(7.1±2.6) d。术后所有患者均未出现感染、胰漏及腹腔脏器损伤等并发症，恢复顺利，未出现死亡病例。
3 讨论
LS相比传统的开腹手术而言，具有创伤小、恢复快、并发症少以及切口美观等优点[1]，随着腹腔镜设备日趋先进、操作技术不断进步，LS已成为外科医生与患者面对此类手术时的首选术式。LS的适应症包括原发性或继发性脾功能亢进者、脾囊肿、脾肿瘤、脾血管瘤、ITP以及损伤相对较轻的外伤性脾破裂等疾病，并成为了ITP患者行脾脏切除术的“金标准”，但对于无法纠正的凝血功能异常、心肺功能衰竭及重症外伤性脾损伤视为绝对禁忌症[2]。
脾脏具有供血丰富、质地较脆、易破碎、破裂出血后难以止血的先天特质，且手术时抓持、牵引困难，加之临近脏器较多以及解剖分离不易，手术风险较大，往往使部分术者对手术成功的信心不及开腹手术而放弃LS。我们在术中选取角度约30°的右斜卧位，同时配合30°腹腔镜本身的性能，可最大程度上暴露脾脏，扩大手术视野，增加手术操作空间，更清晰的明辨脾脏相邻脏器的解剖结构以降低误伤可能。LS的手术操作需正确处理脾脏与周围脏器、腹壁以及膈肌之间的关系，按脾下极、脾后外侧、脾内侧、脾门、脾上极这样的顺序，依次将脾周围韧带逐一离断，离断时超声刀应尽量靠近脾侧，避免损伤周围脏器。术中禁止用抓钳牵拉脾脏使其破裂出血，若有需要可选择牵开器拨开脾脏，一旦出血可用止血纱布、明胶海绵压迫片刻止血或纤维蛋白胶喷洒，必要时可用Hem-o-lok夹夹闭脾脏周围血管后再行离断[3]。脾蒂控制不好可能造成大出血难以在镜下止血而不得不中转开腹，因此，LS成功的关键之处在于对脾蒂的处理，术中先应分离、显露脾动脉并用Hem-o-lok夹夹闭，此举可大大减少了意外出血的几率，同时因脾血流供应减少使脾体积缩小，增加了操作空间，有利于显露脾脏，缩短手术时间。
巨脾因与周围组织严重粘连、脾蒂情况复杂且可操作间隙狭小，曾被划入LS禁忌症之列，但随着腹腔镜技术的不断进步以及腹腔镜器械的不断完善与发展，巨脾已不再是LS的绝对禁忌症，对于那些长度小于30 cm或重量不超过2 kg的巨脾也能够在腹腔镜下完成脾切除术[4]。术前脾栓塞可有利于脾脏缩小并减少侧支循环，扩大操作空间，更好的显露脾脏，从而最大程度上避免离断脾脏时出现难以控制的出血。在离断脾胃韧带之前，应先后将韧带前后腹膜打开，使其得到充分的松解。此外，在暴露脾脏的过程中，应尽量避免使用“戳、顶”等动作，改用“抬、拨”等动作取代以减少脾脏损伤[5]。
LS手术时间相对较长，但因其具有创伤小、恢复快、并发症少、患者术后生活质量较高以及切口美观等优点，故相比传统开腹脾切除手术而言具有更加显著的优点。本研究表明，只要手术指征把握准确、手术技巧娴熟，腹腔镜下行脾切除术安全可靠，在条件允许的情况下可作为脾切除首选术式。
参考文献：
[1]姚英民，郑鑫，吴振华，等.全腹腔镜与开腹手术治疗门静脉高压症临床对比研究[J].中国实用外科杂志，2010，30(5): 378-380.
[2]吕海文.腹腔镜脾切除术22例临床分析[J].临床医学，2012，32(1): 36-37.
[3]孙华山.腹腔镜保脾术在外伤性脾破裂中的应用[J].浙江医学教育，2012，11(3): 49-51.
[4]王跃东.腹腔镜切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(9): 641-643.
[5]李建伟，郑树国，陈健，等.全腹腔镜巨脾和非巨脾切除的对比研究[J].中华现代外科学杂志，2010，13(2)：131-133.
论文作者:江细民
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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