宁显忠
南京市浦口区中心医院骨科，江苏南京210000
【关键词】 肘管综合；青少年；手术治疗
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征[1]，临床表现为尺神经支配区感觉障碍，骨间肌及拇收肌萎缩、爪形手畸形、手指内收及外展受限等症状。常常与肘部活动过多有关[2，3]，在青少年中少见。儿童肘关节损伤，部分出现误诊、复位固定不佳和骨骺损伤而致肘关节的外翻畸形，随着年龄增大，逐渐发生尺神经慢性炎症，出现肘管综合征。笔者在2013年1月至2014年12对本院及就读研究生时收集的19例青少年患者进行临床手术治疗，效果满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
19例均为2013年1月至2014年12笔者本院及就读研究生时收治患者。男10例，女9例，年龄15～29岁，平均20岁。病程3周到2年，平均5个月。优势手9例，非优势手10例。有肘部骨折史5例，无骨折史14例。学生9例，文员及其他10例。患者均有患小指麻木，手掌尺侧麻木8例，手第一骨间背侧肌及小鱼际肌萎缩11例，手握笔无力、手指不灵活12例。单纯切开9例，屈肌筋膜下前置10例。
1.2 临床检查
13例手内肌、第一背侧骨间肌及小鱼际肌萎缩（++++）。9例呈爪形手畸形。13例环、小指掌关节伸直不能并拢。全部病人手内在肌肌力减弱，拇、示指相捏力减弱。患尺侧一指半刺痛觉明显减退者15例，手掌尺侧刺痛觉明显减退者7例，手背尺侧针刺痛觉明显减退6例，前臂内侧感觉未见异常。12例肘过伸时外翻角达17～25度，其中8例健侧肘过伸时外翻角同样可达17～23度，有4例健侧外翻角<15度。10例屈肘试验1 min内诉环小指发麻。肘部Tinel’s征阳性12例，Froment test阳性8例。 肌电图检查发现患者第一骨间背肌、小鱼际肌均有纤颤电位，且在肘段测尺神经传导速度明显下降，最明显的1例仅19 m/s。
1.3治疗方法
2患者均行手术治疗，手术过程中发现尺神经病变不是很严重，其外膜的营养血管仍较清晰，回充盈良好，但用手触之质地稍硬，其中5例于肘管近端的尺神经侧膨大，远侧明显偏细，外膜的营养血管回充盈不佳，质地较硬但无粘连。手术切开肘管表面的纤维组织后作被动屈肘，均可见尺神经明显较伸直时绷得更紧，在头戴式放大25倍的显微镜下观察绷紧后神经外膜，见神经外膜的营养血管变细，血管内的血流向两侧，出现有2.0～2.5 cm长的一段外膜变苍白的神经。19例患者中9例单纯切开肘管减压，10例除肘管减压外，尚将尺神经前置至肌筋膜内。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将屈肌浅层筋膜的一部分从肱骨内上髁处往前游离，长3.5～40 cm，然后将尺神经前移于肌筋膜内，并将游离的屈肌浅层筋膜起始前移1.5 cm后与深层的屈肌缝合，形成一条肌筋膜通道，确保尺神经在肌筋膜通道内不受压迫。其中18例术中并行尺神经外膜松解术， 并注意保护外膜纵行血管，在未切开外膜侧注入2～3 ml曲安奈德注射液。术中所有病例均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。术后用石膏托固定肘关节于屈曲135度位3周，去除石膏托后开始逐步进行功能锻炼。
2.结 果
术后随访均在半年以上，最长3年。19例患指感觉均有明显恢复，9例肌力明显好转，7例爪形手畸形消失。16例自觉症状消失，但有3例仍感觉无明显改善。18例刺痛觉消失，1例小指刺痛觉仍存在。环、小指掌关节伸直不能并拢的10例，术后6个月均能并拢，拇对掌功能良好。骨间肌肌力均不如健侧，但拇示指捏力恢复明显。11例第一骨间背肌和小鱼际肌的肌肉萎缩（+）。
3.讨 论
3.1 青少年肘管综合征发生的原因 ①屈肘姿势。彭峰等人在解剖研究中证实屈肘位对尺神经牵拉作用。本组19例青少年患者从职业上看均以学生、文员居多，工作学习时均经常性长期保持屈肘的动作，部分患者习惯用手垫头睡觉，长期的屈肘动作均可对尺神经的牵拉，使其在肘管的近端入口处受压加重，肘管的局部充血、水肿及组织纤维化，韧带增厚、肘管的骨性通道骨质增生、内聚等，使本身就狭小的骨纤维隧道变得更窄，压迫在其中通过的尺神经。同时屈肘时牵拉或摩擦神经更严重，从而产生肘管综合征[4]。②外伤。儿童跌倒时常为手先撑着地，这时肘部最容易损伤，常出现肱骨髁上骨折、肱骨小头骨折等，明显的肘部骨折一般都会得到较好的诊治，尽管有可能出现部分肘外翻，但出现肘外翻畸形的机会毕竟相对较少，而一些轻微的外伤常常不被重视，尤其是骨骺的损伤不如骨折移位明显，早期往往得不到及时的诊治，就会影响后期的骨生长发育，出现肘内翻或外翻。
3.2早期诊断及早期手术治疗 青少年的肘管综合征一经确诊保守治疗往往很难解除其致病因素，故强调及早诊断和早期进行手术治疗，尤其是重度的神经卡压，临床表现严重者，越早手术就越有利于尺神经的恢复。是否行束间松解应根据病情和受压神经的情况来定[7]。做束间松解时可在头戴式放大2.5倍的显微镜下，先绷紧神经外膜后用显微剪刀进行尺神经外膜剪开松解，注意保护外膜营养血管，可注入2～3 ml曲安奈德注射液于外膜表面，以减少瘢痕形成、软化纤维组织等。本组19例病人单纯切开5例，前置14例，均行术中神经肌电图检查，肘段尺神经传导速度均较术前快8 m/s 以上，最快1例达14 m/s。神经前置术和单纯减压术，对术后肌电图运动神经传导速度和术后评分的影响均没有差异。因此，笔者认为，青少年肘管综合征保守治疗是无效的，确诊后应及早手术治疗。对尺神经卡压不是很严重、临床表现较轻的患者，单纯肘管切开减压术是首选术式。该术式的优点是手术操作较简单，小伤口即可解决问题，对患者创伤较小，手术安全性亦高，效果也理想。但对重度的神经卡压，可能出现近段神经轴浆积聚形成瘤体，临床表现严重者，应采用头戴式放大2.5倍的显微镜下尺神经束间松解术+屈肌筋膜下前置术。该术式的优点是手术切口比较小，创伤亦较小，手术操作也不复杂，术后疼痛症状轻、并发症亦少，手术效果较好。
参考文献：
[1]1 Dinh PT，Gupta R.Subtotal medical epicondylectomy as a surgical option for treatment of cubital tunnel syndrome[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2005，9（1）：5259.
[2]MacNicol MF.Extraneural pressure affecting the ulnar nerve atthe elbow[J].Hand，1982，14（1）：511
[3]彭峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究[J].中华手外科杂志，1996，12（2）：107109.
[4]陈德松，彭峰，陈琳.青少年肘管综合征6例[J].上海医学，2000，23（7）：438439.
论文作者:宁显忠
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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