摘要：目的：分析鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效。方法：回顾性分析 2011年1月～2013年12月长沙市第三医院收治的经手术治疗的425例慢性鼻窦炎患者的临床资料，术后至少随访1年，并对其疗效进行分析。结果：425例中治愈372例（87.53%），好转37例（8.71%），无效16例（3.76%），总有效率96.24%。结论：鼻内镜手术治疗经保守治疗无效的慢性鼻窦炎效果满意。
关键词：鼻内镜鼻窦手术；慢性鼻窦炎；随访；疗效
慢性鼻窦炎是一种常见病、多发病。由多因素共同作用所致的复杂炎症过程，其发病原因与自身免疫功能异常、遗传、鼻腔解剖异常、变态反应、感染等多种因素有关。通过鼻内镜手术能有效改善窦口鼻道复合体的引流，能为鼻腔、鼻窦的炎性改变的黏膜恢复提供必需的条件。因此，我科采用了鼻内镜手术及术后应用类固醇类激素等药物的综合处理治疗慢性鼻窦炎，取得了满意的疗效，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组病例均经药物治疗（部分患者给予鼻腔冲洗和（或）鼻窦冲洗），包括抗菌药治疗4周，黏液促排剂治疗4周，鼻内局部糖皮质激素治疗至少3个月后无效者。共425例，男293例，女132例；年龄1 2 ~76岁，平均年龄57.36岁。主要症状有头痛、头晕、鼻塞、脓涕、嗅觉减退或丧失。所有病例均经鼻内镜检查和鼻窦CT成像检查。综合分析患者的症状、体征和鼻窦CT检查结果，根据慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准（1 9 9 7年海口标准）[1]：Ⅰ型1期19例，Ⅰ型2期47例，Ⅰ型3期36例；Ⅱ型1期39例，Ⅱ型2期105例，Ⅱ型3期93例，Ⅲ型86例。
1.2 治疗方法
425例患者均采用功能性鼻内镜手术，其中全麻385例（术中采用控制性低血压）手术。鼻腔表面麻醉采用的1 %丁卡因25 ml加0.1 %肾上腺素3.0 ml浸湿棉片，分两次填入鼻腔，每次1 0 min，重点填入嗅裂、中鼻道和蝶筛隐窝；局部浸润麻醉采用1 %利多卡因2 0 ml中加入5滴0.1 %肾上腺素，注射于鼻丘、钩突前缘和蝶筛隐窝的黏膜下。对鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，但保留大部分鼻中隔软骨和正常骨性支架。对于肥大的下鼻甲和中鼻甲行黏膜下切除肥大骨性部分，尽量保留鼻甲黏膜的完整性。切除钩突，畅通窦口鼻道复合体和各有病变鼻窦的窦口，彻底清除不可逆病变的黏膜，但尽可能保留窦内的黏膜及中鼻甲等生理功能单位。术中对于正常鼻窦自然开口不预处理。
1.3 术后处理
术后第2~3天抽取鼻腔填塞物，次日开始用0.9 %生理盐水行鼻腔冲洗（对于已经行鼻中隔矫正手术的患者，冲洗时间推迟到术后一周开始），冲洗次数根据随访时内窥镜复查情况每日1 ~ 2次；术后全身应用抗菌素5~ 7d，鼻内局部应用糖皮质激素3个月，口服黏液稀化促排剂1 个月。门诊随访复查第1个月内每周1次，随后每个月1次，半年后每2月1次。早期清理术腔时尽可能不损伤已上皮化的黏膜。术后至少随访1年。复查过程中，行鼻内镜检查，必要时行鼻窦CT成像检查和鼻窦冲洗。
1.4 疗效评价
根据患者的临床症状，窦口情况，鼻腔黏膜上皮化程度，鼻腔分泌物等进行手术治疗的临床评价。疗效评定标准参照中华耳鼻咽喉科学会1 9 9 7年制定的海口标准[1]。
2 结果
术后随访1年，治愈372例（87.53%）：症状消失，鼻内镜检查各窦口开放良好，手术创面黏膜完全上皮化，鼻道通畅无脓性分泌物，嗅觉减退、头面部胀痛等临床症状消失；好转37例（8.71%）：症状明显改善，鼻内镜检查见手术创面黏膜部分区域水肿，无囊泡、息肉、肉芽形成，无粘连，有少量脓性分泌物；无效16例（3.76%）：症状改善不明显，窦口狭窄，术腔粘连，有脓性分泌物，甚至息肉的形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆总有效率 = 治愈率 + 好转率。总有效率96.24%。
3 讨论
慢性鼻窦炎、鼻息肉为常见多发病之一，易致鼻塞、流脓涕、头痛等症状，甚或困倦、睡眠质量差、失眠等，影响日常工作及生活。若治疗迁延，病情加重，可波及周围组织发炎，如影响眼、脑等重要器官。其患病率在全世界呈逐年上升趋势，成为严重影响患者生活质量的全球性问题[2]。因此，有效的治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉显得非常重要。予以规律的抗菌药治疗4周，黏液促排剂治疗4周，鼻内局部糖皮质激素治疗至少3个月后，小部分慢性鼻窦炎，甚至小的鼻息肉（一般认为不超过中鼻道的息肉），症状可以得到完全缓解，至少部分改善。因此，并非所有的慢性鼻窦炎、鼻息肉均一定需要手术治疗。但是如果有明显的鼻腔、鼻窦解剖学异常，或者出现了黏膜不可逆的病变，还是需要尽早手术治疗。
鼻内镜的目的在于依靠鼻内窥镜视角广阔、视线可折射的特点来彻底清除窦内隐蔽部位的病变。最基本的出发点是：在彻底清除不可逆病灶的基础上，把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流、以及尽可能保留窦内黏膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则，以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦黏膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。因此，目前的理论和临床研究一致认为：对比传统手术治疗方法，鼻内镜手术治疗的临床疗效，总有效率明显高于传统治疗组，且术后并发症及复发率均低于传统治疗组，说明鼻内镜治疗的疗效明显优于传统治疗，并降低了鼻窦炎鼻息肉手术治疗所引起的并发症。因此，有不少研究和学者认为：鼻内镜治疗是鼻窦炎鼻息肉的首选治疗方法。本研究中，虽未与传统的手术方法进行比较，但总有效率达到96.24 %。与传统手术相比，鼻内镜下行鼻窦炎、鼻息肉手术具有准确、彻底、安全等优点，尽可能减少传统手术器械对黏膜的牵拉损伤，减少组织损伤，减少出血量及术后黏膜水肿等不良反应。但是鼻内镜手术同样可以引起如失明、大出血等严重的并发症，以及鼻腔粘连，眶周瘀斑等轻微的并发症，不过发生率明显降低。不过，并发症的发生还取决于术者的驾驭能力，包括熟练掌握鼻窦的解剖，娴熟和规范的手术技巧等[3]。本研究未出现严重的并发症，但鼻内镜检查还是发现一些轻微的并发症，如中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连26例，术腔内有囊泡45例，无息肉形成。及时在表面麻醉下用剥离子分离，咬除囊泡，在中鼻道放置可吸收明胶海绵，均予以解决。
由于慢性鼻窦炎发病因素相关性众多，如感染、炎症、变态反应、解剖结构异常、遗传、免疫缺陷、纤毛功能障碍及空气污染等影响，导致鼻道窦口复合体的阻塞，从而引起黏膜水肿、毛细血管增生、细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变性，影响其通气和引流。鼻内镜下鼻窦手术可以完美的去除解剖结构异常，解决鼻窦窦口复合体的阻塞，但是如果存在感染、炎症、变态反应、免疫缺陷等原因，需要予以药物等相应的治疗，特别是由于纤毛功能障碍引起的鼻窦炎，行鼻内镜手术难以达到预期的效果。这也是手术治疗鼻窦炎出现无效的重要的原因之一。分析本研究的无效病例时发现，他们鼻窦的黏膜上皮化尚可，窦口宽敞，未见明显息肉残留或复发的迹象，但鼻黏膜明显水肿，可见较多的粘脓性分泌物，很可能为鼻纤毛清除功能障碍引起。因此，对于不同的病因引起的鼻窦炎，还是需要采用不同的治疗方案。对于伴有鼻腔、鼻窦解剖异常的慢性鼻窦炎，或者经过规律、系统药物等治疗后，效果欠佳，鼻内镜肯定是的首选治疗方式，但单纯的手术不能治疗好所有的慢性鼻窦炎。
参考文献：
[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1 9 9 7，海口）[J].中华鼻咽喉科杂志，1998，33：1 3 4.
[2]FOKKENS W J，LUND V J，MULLOL J，et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.[J].Rhlogy，2012，50：1-12.
[3]鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎后症状无缓解的处理与相关因素分析[J]中国现代手术学杂志，2014，18（6）：468 -470.
论文作者:钟启宝,杨明,刘平,易恩欢,杨嶷芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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