纵膈内原发性异位甲状旁腺腺瘤病人的围术期护理体会论文_曹琴,章靓,宁光耀

纵膈内原发性异位甲状旁腺腺瘤病人的围术期护理体会论文_曹琴,章靓,宁光耀

曹琴 章靓 宁光耀

(安徽医科大学第一附属医院胸外科 安徽 合肥 230032)

【摘要】原发性甲状旁腺亢进症(primary hyperparathyroidism,PHPT),是甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群,病理以甲状旁腺腺瘤最常见,约占总数85%。

【关键词】甲状旁腺功能亢进;异位甲状旁腺腺瘤;围手术期护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752(2015)12-0221-02

原发性甲状旁腺亢进症(primary hyperparat- hyroidism,PHPT),是甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等[1]。病理以甲状旁腺腺瘤最常见,约占总数85%[2]。国外报道患病率约1/500-1/1000,女性多见,男女比约1:3,大多数患者为绝经后女性,发病多在绝经后前10年[1]。2015年初,我科收治1例原发性异位甲状旁腺瘤病人,腺瘤位于右上纵膈内,病情复杂,需行开胸手术治疗,故围手术期的护理尤为重要。经过严密动态监测各项相关指标、选取合适的手术时机、术后并发症的预防、以及贯穿全程的精心护理,最终患者痊愈出院。对该患者围术手期护理体会报告如下。

1.病例资料

患者,女,51岁。2015年1月18日因“双膝及腰背部疼痛1年”入我院,入院时体温36.4℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压145/91mmHg。患者于1年前绝经,绝经后出现双膝、双髋、腰背部疼痛,当地医院诊断为“骨质疏松症”,治疗未见好转。半年前主诉症状加剧,疼痛剧烈时无法行走,于2014年12月就诊于安徽省立医院,行颈部B超提示甲状腺右叶结节,考虑甲状腺瘤,双侧甲状旁腺区未见明显占位,右侧锁骨下动脉后下方囊实性包块。双膝、双髋、腰椎平片提示退行性改变。心电图、胸片均未见异常。实验室检查:TT3、TT4、TSH、FT3、FT4、TPO-Ab、TG-Ab均正常范围,PTH 596ng/L(正常参考范围15.0~68.3ng/L),血磷 0.36mmol/L(正常参考范围0.81~1.45mmol/L),血钙3.31mmol/L(正常参考范围2.10~2.55mmol/L),ALP 368u/L(正常参考范围38~126u/L)。诊断为“甲状旁腺功能亢进,异位甲状旁腺瘤可能”。治疗上给予肌注20单位依降钙素。2周后患者入我院治疗,体检双膝、双髋关节压痛阳性,行99mTc-MIBI 显像提示甲状腺右下侧右上纵膈内见异常高浓度放射性浓聚灶。胸部增强CT提示右上纵膈占位,结合患者临床表现及上述检查结果,诊断异位甲状旁腺腺瘤。拟手术治疗,术前给予动态监测PTH、血磷、血钙、ALP等指标,同时指导吹气球等肺功能锻炼。手术方式选择经右胸路径开胸手术,切除一类圆形肿物大小约6*5*3.5cm,包膜完整,病理符合甲状旁腺腺瘤改变。右胸留置1根胸腔闭式引流管送回病房。术后常规予以抗炎、补液、雾化吸入、叩背排痰治疗,并给予10%葡萄糖注射液稀释的葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。术后第一日患者出现口周皮肤、面部麻木感,四肢无明显抽搐,PTH 149ng/L,血磷 0.34mmol/L,血钙2.02mmol/L,ALP 322u/L。予10%葡萄糖注射液稀释的葡萄糖酸钙10ml缓慢静推,每8小时1次,并同时补充维生素D。术后第3天低血钙表现消失,术后5天复查胸片提示右肺复张良好,术侧胸腔无明显积液后拔除胸引管,术后第8天伤口拆线后痊愈出院。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1入院护理评估 结合疾病特点,患者入院时已出现骨病表现,属于PHPT的典型表现,提示病变可能已影响多数器官和系统[3]。且纵膈内肿物大多需行开胸或胸腔镜手术治疗,患者术前需行呼吸道管理,并做呼吸功能训练。

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2.1.2心理护理 了解患者的心理活动状态,给予相应的安慰。向患者解释骨痛的原因,手术的方案及术后如何应对可能出现的并发症,使患者接受治疗,配合治疗,消除对疾病对手术的恐惧心理。

2.1.3饮食护理 因高血钙因其胃肠功能减弱,且容易形成肾结石等,术前应指导患者多饮水3000ml/d及酸性饮料,低钙饮食[4]。避免影响术前血钙水平。

2.1.4骨病护理 患者骨质破坏严重,应防止骨折,避免剧烈运动,一般活动时房滑到、碰撞,防坠床,外出检查需陪护,建议坐轮椅[5]。疼痛剧烈时给予镇痛药物减轻疼痛,定时翻身,防止压疮。

2.1.5咳嗽训练 咳嗽是清除呼吸道分泌物的有效运动,指导患者有效的咳嗽方法,对于胸外科手术术后排痰效果极佳[6]。

2.1.6呼吸功能训练 入院后即指导患者练习深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸,改善术后呼吸困难,提高活动的耐力。对于该类疾病患者,不建议爬楼锻炼,以免出现骨折或增加骨痛。建议行吹气球或使用呼吸训练器锻炼肺功能。要求术前屏气试验能达到40s以上,肺功能指标VC MAX、FEV1、MVV达到60以上。

2.1.7术前准备 协助医生完成术前辅助检查,注意手术禁忌症。动态监测血钙浓度,谨防甲状旁腺危象发生。熟练掌握甲状旁腺危象的抢救流程,掌握降钙素、二磷酸盐的用法,随时配合投入抢救工作中[7-8]。

2.2 术后护理

2.2.1一般护理 床边备呼吸机及气管切开包。病人全麻苏醒返回病房后,给予去枕平卧头偏一侧6h,给予面罩或鼻导管吸氧,流量2~4L/min,心电监护,动态观察患者意识、生命体征等,并给予及时记录,监测血钙浓度,积极配合医生医嘱。术后6h后取半卧位,有利于体位引流。

2.2.2管道护理 宣教告知患者各管道功能及重要性,并密切观察管道固定情况,并随时记录。如观察胸引管引流通畅情况,引流液量、性质、颜色、气味,引流管固定是否牢靠等,如有异常及时通知医生处理。

2.2.3血钙监测 该病患者术后血钙降低极快,术后常出现低钙血症表现,如手足、口周麻木,严重者出现四肢抽搐、呕吐、神智不清等。本病例术后第一日也出现了口周、面部的麻木。及时给予葡萄糖酸钙、维生素D等补钙治疗低血钙症状逐渐缓解。

2.2.4疼痛护理 胸外科手术,尤其是开胸手术患者,疼痛比较剧烈,咳嗽排痰时加剧。给予药物镇痛是关键,可术中给予镇痛装置或术后疼痛时给与氟比洛芬酯、布桂嗪、曲马多、杜冷丁等止痛,静滴、肌注给药效果明显,肋间神经阻滞效果更佳。

2.2.5呼吸道护理 开胸手术后患者多无法正常咳嗽,加之痰液粘稠,常常引起呼吸道感染甚至肺不张。术后需鼓励深呼吸,咳嗽排痰。给予特布他林、布地奈德、沐舒坦等雾化吸入治疗,每日2~3次,并辅助叩背咳痰效果较好。对于上述方法不能有效帮助咳痰的患者,亦可给予鼻导管吸痰或纤维支气管镜肺泡灌洗的方法辅助排痰。

2.2.6饮食护理 术后饮食与术前相反,需进食高钙低磷的食物,如牛奶、水果、豆制品,并适量补充维生素D,晒太阳等辅助钙的吸收。避免进食影响钙吸收的食物,如酒精、咖啡、浓茶等。

2.2.7出院指导 做好心理辅导工作,减轻患者术后心理负担。告知患者出现低血钙症状时的表现及应对措施,如出现肢端麻木,手足痉挛时应立即到医院就诊。指导患者进行功能锻炼,适时复查骨骼平片,了解骨病恢复情况,并及时复查血钙、甲状旁腺功能等直至正常。

【参考文献】

[1] 夏维波,邢小平,金小岚等.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2014,(7)3:187-197.

[2] 陆再英,钟南山.内科学第7版[M].北京:人民卫生出版社,2010:751.

[3] 陈苏,王颖,吴明珑.1例原发性异位甲状旁腺瘤病人的围术期护理[J].护理研究,2011,(25)1:177-178.

[4] 马英梅,许丽华,袁淑兰.原发性甲状旁腺功能亢进病人围手术期的护理研究[J].中国医学装备,2008,1(5):54-55.

[5] 黄惠敏,叶婉玲,萧月玲等.甲状旁腺肿瘤的围手术期护理[J].当代医学,2013,(19)16:117-118.

[6] 禹芳.胸外科围术期呼吸道护理体会[J].中国医药指南,2010,11(8):320.

[7] 刘新杰,胡泓.原发性甲状旁腺功能亢进引发高钙危象昏迷抢救成功一例[J].中华普通外科杂志,2012,(27)2:167.

[8] 宋璐璐,张金苹,邢小燕.甲状旁腺危象三例报道并文献复习[J].中华全科医师杂志,2014,(13)7:592-594.

论文作者:曹琴,章靓,宁光耀

论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿

论文发表时间:2015/7/28

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