（中国人民解放军总医院 北京 100853）
【关键词】声门下吸引；呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1003-5028（2015）8-0855-02
机械通气在重症监护室(ICU)是抢救呼吸衰竭患者的重要手段，但随着机械通气时间延长易引起呼吸机相关性肺炎的发生［1］。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是在机械通气48h后发生的医院内获得性肺炎。据统计［2］在重症监护病房，VAP发生率9%-80%，病死率达20%-90%。大量研究证明应用声门下吸引(continuousaspiration of subglottic secretions，CASS)技术即采用新型的气管插管，可在其外侧套囊上、声门下进行持续吸引［3］。Valles J ［4］等证实采用CASS治疗，可使VAP发病率降低40％。近几年声门下吸引被广泛推荐在临床使用，可从多方面降低VAP的发生率，同时相关研究也较多，现对其研究现状综述如下：
1 应用声门下吸引气囊管理
气囊在气道中有两个作用：① 气囊充气后阻塞导管与气管壁之间的空隙，在机械通气时不至于发生漏气；② 防止吸入口咽部的分泌物并防止胃液吸入［5］。大量文献推荐应从气囊压力范围和气囊压力监测时间两方面进行管理。
1.1气囊压力范围
在应用声门下吸引的同时，为达到吸引效果，应维持一定的气管套管气囊压，有文献报道，VAP病人气囊滞留物与下呼吸道病原菌符合率为61.1%，提示下呼吸道滞留物的致病菌与气囊上滞留物的滞留有很大相关性[6]。由于人工气道的存在，破坏了呼吸道正常的功能；加之多数MV的病人保留有胃管，胃管的安置减弱了贲门括约肌的的收缩功能，增加了胃、食管反流的发生，这些反流物及咽喉部滞留物含有大量的细菌，沉积于气管导管的气囊上方[7]。如果气囊压力过低，那么滞留物会沿气囊与气管壁的缝隙流入下呼吸道，引发呼吸机相关性肺炎，气囊压高则会压迫气管壁，造成气道黏膜缺血缺氧性损伤，那么气囊应维持在多少的压力呢，Rello等[8]研究发现气囊压持续低于1.96Kpa，可明显增加VAP发生的危险。气囊压高于2.94Kpa则对气管有损伤作用[9]。中华重症医学会在制定的指南中推荐将气囊压维持在2.45~2.95kPa。
1.2 气囊压力监测时间
使用声门下吸引对气囊压有一定的影响，徐婷婷等[10]通过对30例气切后气囊压定时检测，指出使用声门下吸引，会造成气囊压减小，护理对策中明确提出护理人员应至少每3小时进行1次气囊压的检测和校正。田浪[5]在机械通气的护理中指出通过气管插管或气管切开进行机械通气的气管套管气囊要定时放气(开放气管套管气囊1次／2h，3～5min／次)，放气之前应彻底吸净患者气管插管内、口鼻腔内的分泌物及气囊上的滞留物而后放气，同时要注意观察气囊有无漏气及破损现象。王婷[11]报道的ICU护士预防VAP循证护理认知调查结果显示：ICU护士使用测压仪监测气囊压力的执行率仅为26.4%。在临床工作中应加大对医务人员执行力度的监督作用。
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2 吸引方式的选择
2.1持续负压表吸引
曾定芬等[12]人通过对104例机械通气患者进行随机分组，A组使用持续声门下吸引加间断冲洗，B组采用间断吸引、冲洗的方法，研究两组患者机械通气期间的生命体征、血气分析结果、排痰量、声门下滞留物吸引量、呼吸机相关性肺炎、呛咳等的情况进行统计和观察，得出结果持续声门下吸引加间断冲洗，在所观察指标中明显优于间断吸引的方法，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少并发症。
2.2间歇负压表吸引
在曾定芬的研究中并没有注意两种吸引方式对气道黏膜的损伤程度，周丹丹[13]专门对此做了一向研究，她利用这两种方式进行声门下吸引，比较两组每天声门下分泌物的吸引量及声门下分泌物隐血试验阳性率，结果两组声门下分泌物吸引量相似，差别无统计学意义，持续吸引会造成气道黏膜部分区域不同程度的损伤，当气道黏膜损伤到一定程度时就会引起气道出血；采取间歇吸引法可以使气囊上方的气道黏膜得到充分休息，气道温、湿度变化小，缓解负压对黏膜的损伤作用，周丹丹同时指出，声门下间歇吸引的间隔时间不宜太长，以2小时为宜。Rello等在其研究中观察到持续声门下吸引在34%的患者中出现了无效吸引的情况，调查发现原因在于持续的吸引使黏膜吸附在声门下吸引的吸引口阻塞造成的，在间歇下吸引中没有类似的报道。所以在选择不同吸引方式还有待进一步研究。
3 负压值的选择
国外在VAP预防相关指南综述中推荐使用持续声门下吸引使用20mmHg的负压，间歇声门下使用100-150 mmHg的负压。国内没有相关指南对声门下吸引负压数值进行规范，临床研究中使用的声门下吸引负压范围在20-150mmHg波动，其中以60-80mmHg居多。O’Neal[14]等人对患者分泌物进行水样，黏稠样，及胶水样分类，放入人工气道的模型，利用不同的负压进行吸引，最后推荐使用30mmHg的负压进行声门下吸引。李茵，田丽[15]对机械通气使用可冲洗气管导管或套管的33例患者，按照声门下分泌物粘稠度分级分为Ⅰ～Ⅲ度，Ⅰ～Ⅲ度将患者随机排序，采用不同的压力吸引声门下分泌物，观察不同粘稠度分泌物在个压力吸引下分泌物残留、呛咳发生、黏膜损伤、血氧饱和度变化、残留分泌物洗净时间情况。推荐Ⅰ度（稀痰）分泌物使用2.79～5.32KPa(21～40mmHg)负压，Ⅱ度（中度粘痰）、度Ⅲ（重度粘痰）分泌物选用5.45～7.98KPa(41～60mmHg)负压进行声门下吸引，不仅保证吸引的有效性，还能够有效避免吸引并发症的发生，减轻患者的痛苦，增加舒适度。
4 联合口腔冲洗
声门下吸引也在口腔冲洗和口腔护理中得以应用。过瑛瑛[16]对87例机械通气患者进行随机分组，观察组利用声门下吸引气管内导管，口腔护理时两名护士配合，边冲洗边吸引，对照组应用普通的气管插管，两组患者均间隔相同的时间做口腔护理，结果显示，观察组机械通气5、10d后VAP的发生率明显降低。
综上所述，应用声门下吸引的同时应注意气囊压的测定，为最大限度的防止呼吸机相关性肺炎及对压迫气管壁的发生，推荐将气囊压维持在2.45~2.95kPa，同时加大医务人员对定时检测气囊压的执行力度；多个实验证明应依照痰液的粘稠度分级，选择负压值大小；而吸引方式的选择还需临床验证比较。总之，应用声门下吸引考虑多方面影响因素。
参考文献：
[1]周阳,潘淘涛，老成暖.床边纤维支气管镜肺泡灌洗在重症监护室机械通气患者中的临床应用[J].实用心脑肺血管病杂志,2013,21（2）：80-85.
[2]赵秋霞.张新杰.呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理[J].齐 鲁护理杂志,2011,17（34）：80.
[3]王朝阳,王力军.持续声门下吸引对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].医学信息，2013，26(2):366-367.
[4]VallesJ，Artigas A，Rello J，et al Continuous Aspiration of subglottic Secretions in Preventing Ventilator—associated Pneumonia[J].Ann Intern Med,1995,122(3)：179- 186.
[5]田浪.机械通气的护理[J].医学信息,2013,26(1):229.
[6]缪静波.呼吸机相关性肺炎影响因素的分析[J].解放军护理杂志,2006,23（9）：49-50.
[7]杨丽萍,柴守霞.声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].护理研究,2010,24（3）:774-775.
[8]Rello J,Sonora R,Jubert P,etal.Pneumonia in intubated patients:role of respiratory airway care[J].Am J Respir Crit Care Med,1996，154(1):111-115.
[9]Wain J C.Postintubation tacheal stenosis[J].Chest Surg Clin N Am,2003,13(2):231- 246.
[10]王婷婷,李茂琴,许铁.持续声门下吸引负压对气管切开患者气囊压的影响[J].护理学杂志,2012,27(22):50-52.
[11]王婷.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎的循证护理认知调查[J].护理学杂志,2008,23(24):25-27.
[12]曾定芬,向明芳,等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方式的效果比较[J].中华护理杂志,2012,47(1)：40-42.
[13]周丹丹，冯婕，白丹.两种声门下吸引方法对气道黏膜的损伤比较研究[J].护理与康复，2009，12(8):993-994.
[14]O,Neal PV,Munro CL.Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency[J]. Biol Res Nurs,2007,8(3):202-209.
[15]李茵,田丽.不同粘稠度分泌物持续声门下吸引负压值的选择[J].护理学杂志,2013,28(3):24-27.
[16]过瑛瑛.声门下吸引结合口腔冲洗对减少呼吸机相关性肺炎的作用[J].实用临床医药杂志,2010,14(6):32-34.
论文作者:于丽丽,谷红俊,郭明学
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2015/11/23
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