陈月媚
广州新海医院 广东 广州 510300
【摘 要】目的: 调查病案首页主要诊断存在的问题，以提高疾病诊断规范性。方法：选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，逐个病案分析临床医师对主要诊断的判断与选择，按照ICD-10编码原则分析疾病诊断编码存在的问题。结果：6166份病案经过逐份检查，发现存在主诊断选择错误的494例，发生率8.01%。涉及内科321份，外科140份，妇科11份，产科5份，儿科17份。其中医师填写主要诊断错误最多，有232份，占病案错误总数的46.96%。结论：目前，病案首页的主要诊断存在不规范。我们要通过加强定期培训，明确主要诊断的意义；重视编码员继续再教育，提高业务水平和责任心；需通过加强病案质量监控，为主要诊断的正确填写把关等干预措施，以达到提高诊断规范和准确性的目的。
【关键词】病案首页；主要诊断；疾病编码
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-162-01
病案是记录医务人员对患者疾病的发生、发展、转归和检查、诊断、治疗等医疗活动的过程，它在疾病分类统计、疾病的疗效、医保报销、临床路径等都有不可替代的作用。而病案首页主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一，它是产生统计报表的疾病分类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标的重要依据。准确书写病案首页中的主要诊断是大多数医疗机构病案质量监控的重点。在实际工作中，常因病案首页中疾病主要诊断的选择和编码错误，影响了病案及统计报表的质量。本研究选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，分析主要诊断是否准确、适当，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料 选取我院2015年6月~2015年12月的出院病案，共6166份，其中内科3486份，外科1666份，妇科606份，产科204份，儿科204份。
1.2方法 对所有病案首页主要诊断书写进行检查，编码员阅读病案内容，进行认真细致的诊断核对，对存在的问题上报医务处，并与其医师进行核对，最终把反馈的问题输入计算机统计分析，并将情况反馈至临床科室进行最终确认。
2结果
2.1病案首页疾病主要诊断编码错误情况 6166份病案经过逐份检查，发现存在主诊断选择错误的494例，发生率8.01%。在出现错误的494例病案中涉及内科321份，外科140份，妇科11份，产科5份，儿科17份。其中医师填写主要诊断错误最多，有232例，占病案错误总数的46.96%。
2.2病案首页疾病主要诊断编码错误类型
①主要诊断与次要诊断颠倒。选择随意性强，主次不分，未能按照病因在前、症状在后，严重疾病在前、轻微疾病在后的原则书写。
②未应用合并编码原则。当两种疾病可以合并书写时，却将这两种疾病分开书写，造成分割编码导致主要诊断选择错误。
③多处损伤主要疾病诊断选择不当。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆未以多处损伤综合编码的诊断为主要诊断，或能确定哪一个疾病最严重，但未选择严重疾病诊断为主要诊断。
④编码人员编码态度不够严谨。编码人员进行编码时未能通读病历，没有把本次医疗事件中，选择对健康危害最严重的、花费医疗精力最多且住院时间最长的诊断为病人的主要诊断，而是随着医生的主要诊断选择错误而错误。
⑤出院诊断不完整。临床医师疾病诊断书写不规范，误导编码人员选择编码错误。如疾病诊断中缺少反映临床表现、病因、解剖部位等关键词，或对关键词表述不准确。
3讨论
3.1正确选择主要诊断的意义
主要诊断是产生卫生统计报表疾病分类、疗程、疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据，如果选择错误，必将直接影响到统计报表的质量，从而对了解医院及科室所收治病种的诊疗水平、技术力量、住院日与医疗费用等信息产生一系列误差。同时，主要诊断是疾病索引的主要线索，只有做好主要诊断选择及科学的疾病分类，才能为医疗、教学、科研提供真实可靠的一手病例资料。
3.2病案首页主要诊断错误原因分析
①对病案首页主要诊断的填写重视不够。由于临床工作繁杂，危重患者较多，致使部分医师只重视疾病诊断的正确，而对主要诊断和其他诊断的填写重视不够，没有意识到正确填写主要诊断的重要性，难以配合编码工作的正常开展。
②编码员对主要诊断的选择与编码原则掌握不够。病案编码的准确与否决定了一份病历的检索、统计结果。然而临床医生不能熟练掌握诊断原则，致使主次排列顺序颠倒；对疾病分类诊断名称及主要诊断方面的知识规则缺乏了解；重治疗，轻主次诊断书写，临床医师在病案首页中的诊断填写顺序编码不能及时发现并纠正诊断错误。
③填写质量缺乏监督和指导。病案质控人员对主要诊断的填写质量缺乏有效监督和指导，没有真抓实管，以至于长期存在的问题难以得到及时改进。
3.3首页主要诊断选择错误的对策
3.3.1加强定期培训，明确主要诊断的意义 为提高主要诊断的准确性，对新上岗人员必须进行岗前培训；对临床医师定期举办国际疾病分类ICD10培训，开展知识讲座，使临床医师能熟练掌握诊断及修饰规则、编码原则，让临床医师了解ICD10的知识。
同时，通过了解主要诊断的重要性，从思想上重视正确选择主要诊断的自觉性。这样才能从根本及源头上保证新病案首页主要诊断的正确填写。
3.3.2重视编码员继续再教育，提高业务水平和责任心 编码人员的业务素质对主要诊断的选择分类起了重要的作用。因此，编码人员要不断学习、掌握ICD10的知识，还要拓展相关的临床医学知识；编码时要注重参阅病案，不能单纯只按照首页填写的诊断依次编码。如果发现临床医师对主要诊断的指定有误，编码人员应与医师进行沟通；病案室编码组要做好传、帮、带，对新编码员录入的病历要定期检查，持续提高编码质量。
3.3.3加强病案质量监控，为主要诊断的正确填写把关 各级病案质量管理人员应落实责任，认真检查，尤其是诊断方面易出现问题的转科病例、疑难危重病例，发现错误及时反馈和纠正。对疾病诊断存有异议时，编码员应详细阅读有关病史、病程记录，甚至整份病案资料。每个科室设立书写有经验的兼职质控医师，检查审核每一份出院病历，严把诊断书写质量关，确保归档病案主要诊断选择与编码的正确性。
3.4总结
总之，疾病诊断是治疗的关键，诊断不明或不准确，直接影响着疾病的治疗。目前病案首页的主要诊断存在不规范。我们要通过加强定期培训，明确主要诊断的意义；重视编码员继续再教育，提高业务水平和责任心；加强病案质量监控，为主要诊断的正确填写把关等干预措施，才能达到提高诊断规范和准确性的目的，以保证医院病案统计信息的科学性及权威性。
参考文献
[1]楼婷,韩学美,王颖莹倡等.病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策[J].中国病案,2013,(3):15-16.
[2]焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志,2011,27(11):832-834.
论文作者:陈月媚
论文发表刊物:《系统医学》2016年11期
论文发表时间:2016/9/22
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