（厦门市中医院耳鼻喉科 福建 厦门 361000）
【摘要】耳鸣是耳科的常见病、多发病之一，严重影响患者的生活质量，给患者的心理和 精神上造成困扰。临床上治疗方法很多，其中耳鸣的习服疗法是一种简便、安全、有效并无副作用的有效治疗方法。本文对耳鸣习服疗法的机制及临床应用等进行了综述，旨在提高耳鸣习服疗法在临床上的应用得到进一步的推广。
【关键词】耳鸣; 声治疗；耳鸣习服疗法
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0013-03
The research progress of tinnitus retraining therapy Yu Bin.
Xiamen Hospital of traditional Chinese Medicine, Fujian Province,Xamen361000 , China
【Abstract】One of tinnitus is a common disease and frequently encountered disease in otology, the serious influence the patient's quality of life, to the patient's psychological and mental caused problems. Many clinical treatment, the tinnitus acclimatization therapy is a simple, safe, effective and without side effects. In this paper the mechanism oftinnitus retraining therapy and clinical application were reviewed, aimed at making tinnitus acclimatization therapy in clinical application of further promotion..
【Key words】Tinnitus; Acoustic treatment;Tinnitus retraining therapy
耳鸣(Tinnitus)是一种听觉系统表现症状，是指在无外源性声音刺激的情况下，患者会自发感觉到耳内或者颅内产生声音，即为与外界的真实声音没有关系的声音感知。一般表现为阵发性、间断性或者持续性耳鸣，其临床症状表现形式多样化，如流水声、风声、蝉鸣声和轰鸣声等。该病的发病率比较高，据国外的流行病学调查结果显示耳鸣患者约占调查总人口的10%～15％，约2％的耳鸣患者深受其影响[1]，患者通常会伴有耳鸣失代偿时的继发症状(如抑郁、失眠或焦虑，甚至自杀倾向)，这严重困扰患者的日常生活。近年来对耳鸣的机制和临床治疗的研究虽然有所进展，但耳鸣的具体病因及发病机制仍然在探索当中，经过多年沉淀形成了以下理论：包括自主耳声发射原理、边缘理论、不一致损伤原理、交叉理论等。经过不懈的努力探索与研究，前后提出并采取了药物疗法、针灸疗法、经颅磁刺激技术、助听器的佩戴、催眠治疗、行为认知治疗、掩蔽治法和耳鸣习服治疗等，均获得了不同的疗效。如今国际上所接受的治疗方法为耳鸣习服治疗(tinnitus retraining therapy，TRT)。现就TRT的基础研究与临床进展综述如下：
TRT于1990年由Jastreboff提出，并在全世界范围引起了非常大的关注[2]。目前与TRT理念不同的绝大部分耳鸣疗法，或者致力于如何减弱耳鸣相关的神经信号（如通过电磁刺激或者掩蔽疗法等），或者致力于如何减轻耳鸣引起的不良反应（如心理疗法和注意力转移等）。而TRT所不同的是：以神经生理模型做为基础，致力于打破听觉系统、边缘系统和自主神经系统之间的恶性循环，从而达到反应习服和感知习服。TRT主要包括两部分，指导性咨询和声治疗。
1.TRT的理论基础
耳鸣是一种虚拟的听觉感知，而这种引发感知的声音并没有在耳蜗内引起振动。耳鸣除了影响听觉系统，还会激活大脑中的其他系统，尤其是边缘系统和自主神经系统。这两个系统才是引发不良反应的元凶。耳鸣对这两个系统的异常激活，会引起焦虑、注意力不集中、惊慌和抑郁等问题。
通常来讲，若耳鸣信号被听觉皮层归类为没有意义的神经刺激，便不会激活边缘系统和自主神经系统，从而在潜意识层面会被阻断，就不会再送到听觉皮层同时被感知。这一过程称为自然感知习服，上述过程就可以解释为什么超过80％耳鸣患者没有不适。但是耳鸣信号由于带有消极记忆则被判定为不良乃至危险的神经刺激时，潜意识以及听觉皮层就会激活自主神经系统和边缘系统的交感部分，从而导致焦虑和注意力不集中等不良反应。除此之外，自主神经系统和边缘系统的反馈会使听觉皮层和潜意识对耳鸣信号更加敏感化，因此导致了听觉系统、自主神经系统和边缘系统相互之间的恶性循环，此即是后天造成的条件反射之一。因此，剩余约20％的耳鸣患者需要就医。
Jastreboff[2]认为如果不能消除耳鸣声音，就该把注意力着重于耳鸣的成因，即从耳鸣起源（一般在外周系统）至耳鸣的感知部位（即大脑皮层）的通路，阻止耳鸣有关的神经活动抵达大脑皮层，阻止其激活边缘系统与自主神经系统，对耳鸣的相关反应及感知形成习服。人们在日常生活里听到很多的声音均会在听觉的通路上生成神经活动，在他们到达大脑皮层前都是经过神经网络系统进行过滤的，因此，仅小部分的声音为有意识的，大部分并未产生任何的情感反应或者对自主神经系统激活。因此，若能够练习大脑把与耳鸣有关的神经活动判定为不重要的信号，则习服就自然形成了。
2.TRT的治疗方法
TRT主要包括咨询以及声治疗。要实现耳鸣习服目标，第一便是消除因耳鸣感知导致的不良反应；第二则是治疗中需要保留患者的耳鸣识别。医生应采取如下方法[3]，第一：有些与恐惧、害怕或者其他类负面情绪有关的声音不会形成习服。要采取直接咨询使耳鸣有关的负面反应减少，使患者掌握一些与耳鸣相关的听觉系统及大脑的基本知识。因为已知危险相对未知危险会产生较弱的神经反应，而自主神经系统的反应和因耳鸣所引起的烦躁关联，减轻这种反应，就达到了治疗的目的。第二：要实现和耳鸣信号相关的神经网络习服，感知耳鸣相关活动是最基本的条件。
2.1 咨询
TRT的第一部分为习服咨询，即使患者对耳鸣的产生机制和如何适应耳鸣得以了解。有以下两个主要方面：（1）耳鸣是由于与听觉系统无关的其它类的损伤或是由于听觉传导通路的功能紊乱造成的；耳鸣是由于刺激了大脑的自主神经与情绪中枢所产生的；耳鸣是可以通过后天的大脑学习使患者对耳鸣达到反应适应或感知适应，因而能够减轻耳鸣的症状。（2）把神经科学作为基础，向病人解释避免待在过于安静环境的重要性，有背景声音、掩蔽阻止适应以及紧张而加重耳鸣的原因等等。咨询时，与患者作为沟通伙伴开展开放式的交流，有充足的时间以及耐心对患者所有问题进行解答，直到充分理解TRT的理念，并且能够联系到自身的耳鸣症状。
只有当患者不再对耳鸣有不好的感受时，才会适应耳鸣。如果大脑皮层感知与评估耳鸣信号的结果为中性的，并不是强烈的和负面的，患者则不需要很特别的治疗就能够自然地适应耳鸣。实际中，美国的一家中心采用咨询，并且使患者离开安静环境，增加听觉背景声音，10％～30％的患者可以控制自身的耳鸣反应[4]。
在大部分病例中，改变背景声音环境对治疗患者非常重要。比如点燃的一只蜡烛，当把其放置在黑暗的环境里时，它会显得特别亮，而把它放置在太阳下时，蜡烛的亮光便不再明显，因为烛光与太阳光对比不再强烈。同理，增加耳鸣患者环境的背景声音有助于减弱患者神经中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱对它的感知。因此，患者在咨询中获得的另一重要信息是避免安静环境。
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2.2 声治疗
如果患者没有识别耳鸣信号就无法实现习服，对于要进行习服治疗的耳鸣患者，在日常生活中长时间提供能让患者接受的背景声音，每次2小时以上，每天3次，背景声音的音量不能过大，以可以掩蔽大部分耳鸣声为度，但不要完全掩盖耳鸣声或背景声音与耳鸣声混淆。完全掩蔽耳鸣是达不到预期效果的。
耳鸣掩蔽疗法与耳鸣习服疗法对治疗耳鸣患者均有效，是治疗耳鸣的首选方案，掩蔽疗法是通过外界的声音刺激来抑制异常的毛细胞放电，达到消除耳鸣的目的，但是其只适用于耳鸣掩蔽试验为阳性的患者，具有一定的局限性，但是习服疗法对掩蔽试验无论为阳性或阴性的患者都有效，并且在某些方面显然优于耳鸣掩蔽治疗。杨海弟等[5]在对比两者间的临床试验认为：在总有效率上耳鸣掩蔽疗法为54％，而习服疗法则高达81％；尤其是在显效方面，习服疗法组为32％，而掩蔽疗法组仅为19％。采用习服疗法80％以上的病人可使耳鸣消失或者减轻。治疗后患者的情绪、工作和睡眠等基本上不受影响或者仅仅小部分受到影响。另外30％以上的病人可完全适应或者耳鸣消失。陶宝鸿等[6]将98例(113患耳)耳鸣患者根据耳鸣测定结果分为对照组(52例，61患耳)和观察组(46例，52患耳)。对照组患者给予掩蔽治疗；观察组给予习服治疗，观察组患者有效率显著高于对照组(95.66% VS 78.85%)，进一步证实了经过TRT治疗，机体对耳鸣逐渐完成反应适应和感觉适应，临床效果显著。另一方面，习服疗法阻断耳鸣和心理状态两者之间的恶性循环，使患者保持积极的心态，正视耳鸣，并排除心理困惑，改变患者异常的生物节律，最终达到耳鸣得以治疗的目的，明显优于掩蔽疗法。
低强度宽带声音有助于耳鸣习服，安静的环境会加重耳鸣和听觉过敏，建议所有耳鸣患者要呆在一个低水平心理可以接受的声音环境。TRT采用的声源是多样化的，可以为自然界的声音（如鸟鸣、风声、流水声、下雨声、海浪声等），也可以为音乐声等等。
医生可以指导患者使用电视、收音机或者MP3等来产生背景声，对于伴有听力下降者，可以使用助听器放大背景音。在此需要注意的是，佩戴助听器的主要目的是放大环境音，如果无环境音，助听器则对治疗耳鸣起不了作用；此外，因此时佩戴助听器是为了治疗耳鸣，不仅仅是为了助听，所以应建议病人一直配戴，包括睡觉时。
分形音乐程序是利用助听器芯片开发的耳鸣声治疗程序，将分形音乐技术与助听器的放大功能进行组合，不仅可通过分形音乐减缓耳鸣病人的紧张情绪，而且可以通过助听器的放大功能对病人进行听力补偿，同时可依据病人的听力损失情况对耳鸣治疗音乐的给声音量进行精确调整。郑艳等[7]研究应用助听器的分形音乐程序对中重度感音神经性听力损失且伴耳鸣的患者进行听力补偿及耳鸣治疗，30例耳鸣患者经分形音乐治疗后，25例有效，故总有效率为83%。对于耳鸣并伴有听力损失的病人，佩戴了助听器后不但能够补偿听力，而且部分病人耳鸣症状获得了明显的缓解，因此推测增添声音背景、提高病人可听度和可使紧张情绪得以缓解的音乐可以对耳鸣起到治疗作用。但仅仅佩戴声发生器而不做咨询，不能称为TRT，并不能达到适应，因此，咨询应贯穿所有的适应治疗，且非常重要。
耳鸣患者多伴有失眠、焦虑、紧张、注意力不易集中等症状，焦虑倾向是慢性耳鸣者最常见的心理问题之一，可加重耳鸣的感知，形成恶性循环。秦兆冰等[8]对120例以耳鸣为第一主诉的慢性主观性耳鸣病人进行了详细的耳鼻喉科专科检查和病史采集，并且填写焦虑自评量表(SAS)和耳鸣残疾量表(THI)，应用多因素有序回归分析年龄、性别、病程、听力损失程度、耳鸣的响度及频率、有没有听觉过敏、焦虑程度以及睡眠状况与耳鸣的严重程度的关系。发现年龄、性别、病程、听力损失程度、耳鸣的响度及频率与耳鸣的严重程度没有明显的相关性；患者有没有听觉过敏、焦虑程度以及睡眠状况与耳鸣严重程度有关，睡眠障碍、听觉过敏、轻度、中度及重度焦虑的OR值分别为2.373、2.408、2.688、13.777及58.032。结果认为有没有听觉过敏、焦虑程度以及睡眠状况是影响耳鸣严重程度的主要因，治疗时应采用心理干预、声治疗、药物治疗相结合的综合治疗方法。
在耳鸣习服治疗的过程中要注意对患者焦虑等伴随症状的治疗。马芙蓉等[9]观察声治疗联合劳拉西泮抗焦虑治疗耳鸣的疗效，试验采用随机、对照、双盲的研究方法，将68例耳鸣患者分为试验组和对照组，每组34例，均予耳鸣咨询和声治疗作为基础治疗，试验组加用劳拉西泮，对照组加用维生素B６，结果用药１周后，试验组患者的耳鸣主观响度评分下降1.2±1.0分，残疾度评分下降14.0±13.5分，焦虑评分下降9.9±7.2分，两组间差异有统计学意义，且用药后２个月差异仍有统计学意义。表明劳拉西泮能够改善其长期预后,究其原因，可能是该药物在耳鸣治疗前期阻断了耳鸣和焦虑情绪两者恶性的循环，再在耳鸣的咨询与声治疗这一基础上，能够更好地纠正患者对耳鸣不正确的认知，使患者建立起康复的自信心。
3.TRT的治疗效果
在美国马里兰大学的耳鸣和听觉过敏中心，Jastreboff对1000例耳鸣患者进行TRT治疗并进行了效果评定，结果表明：完整接受治疗的患者(通常为18个月)采用声音发生器的占79％，其中明显有效的为81.8％；使用助听器的占9％，其中明显有效的为83.3％；平均下来，明显有效的占82％，效果不明显的占14.5％，恶化的占3.5％。只接受了咨询疗程的患者治疗效果明显的占22.7％，效果不明显的占59.1％，恶化的占18.2％。以上说明接受完整治疗者较只接受咨询者效果好[4]。TRT作为最简单治疗方法，80％的患者经过18个月的完整治疗，可以达到稳定的适应效果，其中多数患者6个月可以看到明显效果。
乔明哲等[10]观察习服治疗对噪音性耳鸣患者的临床疗效。实验组总适应率：1个月时为23.2%，2个月为60.3%，3个月为71.7%。研究认为对噪声性耳鸣患者而言，TRT是一种安全、经济的治疗方法。李明[11]等研究单纯中药、单纯西药、中西药结合、习服治疗加中药、习服治疗加中西药五组治疗耳鸣患者，从治疗有效率看，从第3周起，加用习服治疗组的有效率逐渐大于单纯药物组。总体来看，耳鸣联合治疗有效率普遍大于单一手段治疗，超过73.93％耳鸣患者经过中西药结合足剂量、足疗程规范化治疗，都可以获得良好的疗效；合并声治疗，优化治疗后可以进一步提高耳鸣的疗效。
TRT作为无损伤、简单易行、有效的治疗耳鸣的方法，值得尝试和推广。但在临床实际操作过程中发现接近一半的患者无法长时间坚持治疗，大多数患者在治疗１周左右未见明显疗效即放弃[12]，这习服在实际应用中最大的问题，需要临床医师尽量多地和患者进行沟通，使患者保持一个良好的心态，提高患者的依从性，这是耳鸣治疗的关键。
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论文作者:余斌
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/3
标签：习服论文; 患者论文; 掩蔽论文; 听觉论文; 声音论文; 疗法论文; 助听器论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;