安达市医院 151400
摘要：目的研究分析妇科检查、经阴道彩超（TVS）、直肠超声内镜（EUS）及核磁共振成像（MRI）四种检查方法诊断深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）不同部位的准确性及应用价值。方法：此次研究的对象是选择2010年6月-2014年6月就诊于本院经手术确诊为DIE的患者123例。所有患者术前均完成妇检、TVS、EUS及MRI检查，以术中探查情况及术后病理结果为标准，评估4项检查诊断的敏感性、特异性、准确性及似然比。结果：妇检、TVS、EUS及MRI诊断DIE的准确性分别为91.87%、34.15%、65.85%、86.99%，各项检查对不同部位DIE的敏感性及特异性均不同。结论：仔细的妇科检查联合适合的影像学检查可以有助于正确诊断DIE，应根据不同的DIE病变部位选择不同的或联合的影像学方法。
关键词：深部浸润型子宫内膜异位症；妇科检查；影像学检查；诊断价值
[Abstract] Objective：To study and analyze the gynecological examination，the four methods for examination of transvaginal sonography（TVS），rectal endoscopic ultrasonography（EUS）and magnetic resonance imaging（MRI）diagnosis of deep infiltrating endometriosis uterine type（die）in different parts of the accuracy and application value. Methods：the subject of this study was to select 123 patients who were diagnosed as DIE by surgery in our hospital from June 2010 to June，. All the patients were examined by gynecological examination，TVS，EUS，MRI and examination. The sensitivity，specificity，accuracy and likelihood ratio of the 4 items were evaluated after the operation and pathological results. Results：the accuracy of MRI，TVS，EUS and DIE were 91.87%，34.15%，65.85% and 86.99% respectively. The sensitivity and specificity of DIE in different parts were different. Conclusion：careful examination combined with appropriate imaging can help to correctly diagnose DIE，and should choose different or combined imaging methods according to different DIE lesion sites.
[Key words] deep infiltrating endometriosis；gynecological examination；imaging examination；diagnostic value
深部浸润型子宫内膜异位症（deep infiltrating endometriosis，DIE）是子宫内膜异位症（EMs）的一种特殊类型[1]。DIE的确切发病率目前尚不清楚，据报道15%～30%的子宫内膜异位症患者存在DIE[2]。DIE的诊断主要依靠病史、临床症状、妇科检查及辅助检查等，但敏感性和特异度不高。本研究旨在观察阴道彩超（TVS）、核磁共振成像（MRI）和直肠超声内镜（RES）在DIE诊断方面的应用价值，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月-2014年6月于本院经手术确诊为DIE的患者123例作为研究对象，年龄18～51岁，中位年龄34.5岁，所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、MRI、RES等检查。
1.2 方法
1.2.1 妇科检查 由妇科高年资医师进行检查（双合诊及三合诊）。诊断须符合以下标准之一：（1）阴道后穹隆见异位病灶结节。（2）阴道后穹隆、子宫骶骨韧带、道格拉斯窝触及浸润性生长的触痛结节。（3）肛查时触及肠道病灶。
1.2.2 阴道彩超 采用GE Voluson 730、E8及Philips iU 22彩色三维超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0 MHz，阴道探头频率5～9 MHz或6～12 MHz。由同一位经验丰富的高年资妇产科专业超声科医师完成。诊断标准：解剖声像在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小的无回声区；血流成像可表现为散在短条状或点状的血流信号，多表现为不丰富的血流信号。
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1.2.3 直肠超声内镜 主机型号OLYMPUS CV-260，镜体型号GF-VCT240，频率7.5～10 MHz。由同一位经验丰富的高年资消化内镜专业医师完成。诊断标准：DIE病灶在EUS下呈现不规则形低回声团块结节或肿块，可以伴有清晰的边界。不适合用于检测膀胱DIE，但可探及盆腔周围邻近组织的DIE浸润情况。
1.2.4 核磁共振成像 采用Siemens公司 MagnetomTrio Tim 3.0T超导型MR成像仪，选择体部相控阵线圈。诊断标准：T1WI上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号（压脂T1WI上较明显）；T2WI可呈均匀一致的低信号，在增强后可强化。
1.2.5 手术和病理 123例患者手术均由同一组妇科专业医师完成。根据手术记录的描述，结合浸润性异位子宫内膜病理表现诊断DIE。
1.3 统计学处理 采用Probit概率回归法计算四种影像学方法诊断不同部位DIE的敏感性、特异性、LR及其95%可信区间（CI）。
2 结果
妇科检查、TVS、EUS及MRI诊出DIE分别为113例（91.87%）、42例（34.15%）、81例（65.85%）、107例（86.99%）；骶骨韧带DIE诊出率分别为90.10%（91/101）、37.62%（38/101）、1.98%（2/101）、72.28%（73/101）；阴道壁DIE诊出率分别为51.72%（15/29）、37.93%（11/29）、0、79.31%（23/29）；阴道直肠隔DIE诊出率分别为37.5%（9/24）、37.5%（9/24）、4.17%（1/24）、45.83%（11/24）；直肠DIE诊出率分别为47.13%（41/87），24.14%（21/87），93.10%（81/87），78.16%（68/87）。各项检查敏感性、特异性及LR。
3 讨论
盆腔子宫内膜异位症，尤其是DIE的早期诊断是比较困难的，尽管特殊部位的病灶不易触及，但仔细的妇科检查对于诊断DIE是非常关键的。文献[3]报道在月经期妇科检查的准确性更高，但各部位DIE的似然比提示此项检查对于DIE的诊断并不可靠，所以联合应用相应的影像学辅助检查是必要的。
关于诊断子宫骶骨韧带DIE病灶，文献[4]报道EUS的作用是非常有限的，妇检联合MRI可以非常有效地诊断子宫骶骨韧带DIE。“探头触痛阳性引导法”等技巧用于TVS应该能有效提高子宫骶骨韧带处的DIE诊断率[5]。TVS、MRI、EUS都能较准确诊断直肠内DIE[6]。Ricardo等研究表明TVS对于检查肠道子宫内膜异位症的总体准确性为89%，但难以检测直肠乙状结肠交界处以上的病变[7]。MRI对评价疾病的程度及辨别腹膜病灶如深层病灶或浅表大病灶是相对不敏感的，但辨别直肠子宫内膜异位病灶相对敏感[8]。Luciana等认为MRI对于检测乙状结肠及回盲部区域的直径小于1.5 cm的小结节是不适用的[9]。本研究显示EUS在诊断直肠DIE方面有优势，可以非常清晰地指示出病灶的范围、累及肠壁的层次、深度以及离肛门的距离。TVS没有达到文献报道的敏感度，但近期我们在TVS前1 h增加灌肠步骤，检出阳性率有所上升，尚需继续总结经验。DIE病灶往往是多器官受累的，阴道内灌注盐水或耦合剂可以提高TVS、MRI的准确度[10]。
目前国内关于以上DIE影像学检查的系统性研究报道尚不多见，需要临床和辅助影像学科室不断加强沟通、相互学习、总结经验，这样才能进一步提高DIE疑难疾病的诊断率，真正为临床提供有效的诊断和治疗依据。
参考文献：
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[10] Takeuchi H，Kuwatsuru R，Kitadeeal M，et al.A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis[J].Fertility and Sterility，2005，83（2）：442-447.
论文作者:刘亮
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/29
标签：子宫论文; 内膜论文; 病灶论文; 直肠论文; 异位症论文; 骶骨论文; 阴道论文; 《健康世界》2016年第13期论文;