1.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 210014；2.南京医科大学附属南京医院 210014
【摘 要】目的：观察皮瓣加压缝合的方法对减少乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死及皮下积液的作用。方法：选2010年至2014年我院普外科100例乳腺癌患者随机分为观察组50例采用皮瓣加压缝合以及对照组50例采用单纯间断缝合，均以双管负压引流及胸带加压包扎，比较两种方法对乳腺癌根治术后皮瓣坏死及皮下积液的影响。结果：观察组的50例患者，术后皮瓣坏死发生率为10.0%，对照组的50例患者，术后皮瓣坏死发生率为46.7%；观察组的50例患者，术后皮下积液发生率为11.2%，对照组的50例患者，术后皮下积液发生率为44.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：乳腺癌改良根治术后皮瓣加压缝合可以明显减少术后皮瓣坏死及皮下积液的发生。
【关键词】乳腺癌；皮瓣加压缝合；皮瓣坏死；皮下积液
乳腺癌在全世界范围内是妇女最常见的恶性肿瘤，我国部分城市乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤首位。目前手术是治疗乳腺癌的主要手段，但由于该手术创面大，皮下脂肪及淋巴管丰富等原因，手术的主要并发症是皮瓣坏死和皮下积液，好发部位为腋下、侧胸壁、胸骨旁等。为避免大量创面渗液，采用皮瓣与加压缝合的方法使创口皮瓣与胸壁较紧密地贴合，减少空腔，加以创口负压引流及胸带加压包扎，显著减少了术后并发症的发生率[1]。本文旨在通过对乳腺癌改良根治术采用不同的方法，来比较术后皮瓣坏死和皮下积液发生率，皮瓣加压缝合对乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死及皮下积液的影响。
1 对象与方法
1.1 对象：选择2012年6月至2014年6月手术治疗的患者，均为女性患者，年龄在30-70岁，平均年龄为55岁。术前及术中病理诊断为乳腺癌，共100例，随机分为观察组50例，平均年龄（53.4±1.3）岁，对照组50例，平均年龄（56.6±2.1）岁。两组患者在平均年龄、肿瘤临床分期、肿块位置、手术方法、手术切口方向等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法：对照组采用传统手术方法：乳腺癌改良根治术行患侧乳腺切除和同侧腋窝淋巴结清扫，常规清扫腋窝淋巴结后，结扎上肢向腋窝走行的淋巴管，术毕放置2根多孔硅胶管，一根放置腋下，于腋中线创面最低位另戳口引出，另一根放于前胸壁近胸骨旁，上端置于锁骨下窝水平，自锁骨中线近肋弓部创面最低点另戳口引出，于戳口处缝合固定引流管，然后引流管接负压球，使皮瓣平整地紧贴胸壁，用纱布揉成团将腋窝、锁骨下、胸骨旁和其他凹陷处进行填塞，使皮肤与胸壁贴紧而消灭残腔，胸壁覆盖无菌棉垫，普通绷带加压包扎，患肢尽量向胸壁贴靠。包扎压力适宜，以能使皮瓣与胸壁相贴为宜。经常挤压引流管，保持引流管通畅。观察组同时将背阔肌与前锯肌缝合，在锁骨下、胸骨旁、肋弓等易于形成腔隙、出现积液的部位间断缝合皮瓣及皮瓣下肌肉。术后保持持续负压吸引，一般术后7~14d拔除引流管。
1.3 评定标准：皮瓣坏死诊断标准：打开伤口发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，或者全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出。皮下积液诊断标准：发现皮瓣局限性隆起或波动性肿块，触之有漂浮感，穿刺抽出不凝固淡红或淡黄色液体。
1.4 统计学方法：采用SPSS13.0进行统计学数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 皮瓣坏死：观察组的50例患者，术后发生皮瓣坏死3例，皮瓣坏死的发生率为10.0%，对照组的50例患者，术后发生皮瓣坏死14例，皮瓣坏死的发生率为46.7%；
3 讨论
皮瓣坏死及皮下积液都是乳腺癌手术后常见的并发症。常会延误术后化疗、放疗等综合治疗措施的实施，增加了术后复发转移的危险，从而影响患者的预后，因此减少术后皮瓣坏死及皮下积液的发生直接关系到患者术后的生存质量和生存率。
皮瓣坏死的发生原因包括：1切口张力过大，多因肿瘤较大，切除过多皮肤，或者肿瘤部位原因造成切除后皮瓣张力过大，或者乳房体积较小，游离度小，切除后皮肤不够，以至于术者勉强缝合切口；2皮瓣游离不当，破坏了皮瓣真皮层内的毛细血管网，或者皮瓣基底部的皮下组织保留不够，血供来源不足，或者电刀在同一部位反复切割、电灼，使皮瓣真皮层毛细血管网受热损伤而发生血栓形成；3术后加压包扎过紧；4皮下积液，使皮瓣与胸廓分离，新生毛细血管不能进入皮瓣，不能获得血供重建；5切口的选择，比如选择纵切口皮瓣坏死的发生率是横切口的4倍；6切口感染，产生的炎性渗出使得皮瓣与胸壁分离，或者皮瓣发生水肿，真皮层毛细血管内血栓形成；7其他因素，包括患者肥胖、有糖尿病、凝血机制异常等[2-3]。
按照皮下积液的性质，可将其分为：1创面渗血；2创面渗液；3淋巴液；4脂肪液化。皮下积液主要来源于淋巴液漏出。皮下积液发生的常见位置是腋窝、锁骨下方皮瓣下、胸骨旁及前胸壁低位皮瓣下[4]。皮下积液产生的原因包括[5-6]：1手术创面大，术后渗血较多，术中止血不彻底，或术后电凝焦痂脱落引起；2淋巴液渗出较多，乳房淋巴管广泛切断，一些较大的淋巴管未给予结扎，或者腋窝手术后淋巴引流不畅，使淋巴液漏出较多，形成积液；3引流不畅，如引流管过细，侧孔少，易堵塞，引流管质地软，负压吸引后，引流管塌陷，引流管位置放置不当，被血凝块堵塞，或形成死腔，或术后加压包扎过紧，压迫引流管；4死腔形成，包括游离范围大，形成皮下巨大潜在死腔，或皮瓣保留过多，使皮瓣与胸壁贴合不紧密，或胸壁呼吸运动、肩关节运动产生剪切力，影像皮瓣与胸壁贴合；5电刀的使用不当；6合并感染；7引流管拔除过早等。
皮瓣加压缝合的优点在于：将皮瓣充分与胸壁相贴合，减少组织之间的死腔形成，尤其腋窝、胸骨旁、锁骨下等皮肤不易贴合的部位。通过该方法，可以限制皮瓣移动，让皮瓣与皮下牢固接触，有利于粘连愈合，同时减少，皮瓣回缩张力，促进愈合，皮瓣与胸壁间均匀平整黏附，始终处于负压状态，早期建立血供以利生长，有效地减少皮下积液的形成。该种操作简单易行，不需要特殊器材，不增加患者的费用，术中即可完成，缩短了患者术后的恢复时间，保证了术后个体化综合治疗的顺利进行。
参考文献：
[1]Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al.Necrotic Compliacations after Nipple-and Areola-Sparing Mastectomy.[J].World Journal of Surg，2006，30：141-1413.
[2]王辉．乳腺癌术后皮瓣坏死的预防[J]．Aerospace Medicine，2010，6（21）：960．
[3]潘俊峰.乳腺癌改良根治术后皮瓣坏死的预防探讨[J]．肿瘤学杂志，2007，6（13）：467-468．
[4]朱红成，李瑞伟，赵光明.预防乳腺癌术后皮下积液方探讨[J].中国综合临床，2004，20（9）：809-810.
[5]赵凯华，胡亦钦，俞乔等.乳腺癌术后皮下积液的影响因素探讨[J]。中国肿瘤外科杂志，2011，3（1）：17-19.
[6]Gonzalez EA，Saltzstein EC，Riedner CS，et al.Seroma Formation Following Breast Cancer Surgery[J].Breast J，2003，9（5）：385-388.
论文作者:袁吕荣, 张斌
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/11
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