孔庆华 王晓如
上海市徐汇区大华医院呼吸科 上海 ２０００００
【摘要】 目的 探讨肺炎严重度指数(PSI评分)和CURB－６５两种评分在老年社区获得性肺炎中病情严重程度的评估作用.方法 选取呼吸内科收治的１２５例６５岁以上老年社区获得性肺炎患者,入院２４小时内进行肺炎严重度指数(PSI评分)和CURB－６５评分,根据评分结果进行危险度分层,分为低风险组、中风险组和高风险组进行比较.结果 两个评分系统均显示低、中危组的死亡率、ICU 入住率比高危组低:PSI低、中、高危组的死亡率为１．６％、１２．８％和４１．２５％,CURB－６５低、中、高危组的死亡率为２．５％、６．９％和６２．５％,PSI低、中、高危组的ICU 入住率率为１．６％、３４％和８８．３％,CURB－６５低、中、高危组的ICU 入住率为８．８％、３１％和１００％,CURB－６５评分预测死亡及入住ICU 的敏感度均较高(７１．４％、５０％),特异度也高(９４．６％、１００％),CURB－６５评分对死亡和ICU 入住率的总体识别力最好(AUC分别为０．８３０、０．７５０).死亡患者预后不良的影响因素的logistics回归分析提示:低蛋白血症(＜３０g/L)和低氧血症(＜６０mmHg)为高危因素,入住ICU 患者预后不良的影响因素为低蛋白血症、低氧血症和高尿素氮(＞１０．６８mmol/L). 【关键词】 肺炎严重度指数; CURB－６５评分; 社区获得性肺炎; 老年【中图分类号】R７２６．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１７２－０２
本研究拟利用我院住院患者资料将PSI及CURB－６５这两种肺炎评分方法进行比较[１],评估年龄大于６５岁以上老年CAP患者的风险分层及预测死亡及入住ICU 的高危因素. １ 资料和方法
１．１ 一般资料选取２０１２年１月至２０１５年４月我院呼吸科住院的老年CAP患者１２５ 例.入选标准:年龄≥６５岁,肺炎诊断符合２００６年中华医学会呼吸病学分会制定的?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?[２].排除标准:应用免疫抑制剂(骨髓抑制、血液病、放化疗)的患者、艾滋病、静脉镇痛药成瘾者、医院获得肺炎、肺栓塞,１个月内住过院的患者不纳入本研究. １．２ 数据收集患者入选后收集以下数据:年龄、性别、烟酒嗜好、基础疾病、住院天数、体格检查参数包括体温、呼吸频率、血压、心率、意识状态(精神萎靡、定向力障碍等),实验室参数包括白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮、血肌酐、血钠、血糖及血气分析结果、胸部X线或CT报告,住院病房(是否ICU)及转归
(好转、死亡). １．３ 评分及分层标准１．３．１ 按ATS的PSI评分标准[３],PSI分值≤５０分为I级,＜７０分为Ⅱ级,７０~＜９０为Ⅲ级,９０~１３０为Ⅳ级,＞１３０为Ⅴ级.按Ⅰ~Ⅲ级、Ⅳ~Ⅴ级、Ⅴ级分别划为低、中、高危组.按BTS的CURB－６５评分[４]:新出现的意识状态改变、血尿素＞７mmol/l;呼吸频率≥３０次/分;收缩压＜９０mmHg和(或)舒张压≤６０mmHg;年龄≥６５岁,以上５项,每项１分,按０－１分、２分、３分以上划为低、中、高危组.评分≥３分为高风险组,按重症肺炎处理;评分为２分者结合其他指标综合考虑;评分＜２分为低风险组可院外治疗.１．３．２ 入住ICU 标准 所有入住ICU 的患者均需符合我国制定的重症肺炎标准中的一项[２]:意识障碍、呼吸频率＞３０次/分、PaO２ ＜６０mmHg、PaO２/FiO２＜３００,需行机械通气治疗、血压＜９０/６０mmHg、胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院４８小时内病变扩大≥５０％、少尿:尿量＜２０ml/h,或＜８０ml/４h,或
急性肾衰竭需要透析治疗. １．４ 统计学分析采用SPSS２０．０软件进行统计分析,计量资料符合正态分布的以均值±标准差表示,不符合正态分布的以中位数和四分之一间距表示.计数资料用χ２检验比较,评价各评估标准预测死亡及入住ICU 的效果以敏感度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及ROC曲线下面积(AUC)表示,死亡及入ICU 的影响因素分析采用logistic回归分析,P≤０．０５为差异有统计学意义. 表１ 两种评分系统病死率和入住ICU 率比较构成比(％) 死亡病例[例(％)] 入住ICU比例[例(％)]PSI低危(６１) ４８．８ １(１．６) １(１．６)中危(４７) ３７．６ ６(１２．８) １６(３４)高危(１７) １３．６ ７(４１．２５) １５(８８．３)χ２ １７．７７７ ３６．８１２P ＜０．００１ ＜０．００１CURB－６５低危(８０) ６４ ２(２．５) ７(８．８)中危(２９) ２３．２ ２(６．９) ９(３１)高危(１６) １２．８ １０(６２．５) １６(１００)χ２ ４２．８１７ ４８．９４０P ＜０．００１ ＜０．００１２ 结果
２．１ 入选的CAP患者一般情况１２５例患者中,男５８例,女６７例;年龄６５－１０３岁,中位年龄８２岁,１２５例患者１４例死亡,３２例患者收入ICU,死亡１４例,ICU 患者病死率４３．７５％.基础疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)２８例,糖尿病２７例,充血性心力衰竭１４ 例,脑血管病１２例、肿瘤２例、易吸入因素６例,慢性肾功能衰竭９例,精神状态改变７例,体温≥４０℃或＜３５℃者４例;心率＞１２０次/分者６例;呼吸频率＞３０次/分者６例;白细胞＞２０×１０９/L者８例;白细胞＜４×１０９/L者７例;血红蛋白＜９０g者７例;红细胞压积＜０．３者１４例;血清尿素氮＞７．１mmol/L者３８例;血清肌酐＞１０６umol/L者２３例;血清白蛋白＜２５g者７例;血糖＞１３．９mmol/L者９ 例;血钠＜１３０mmol/L 者１１ 例;PH＜７．３５ 者７ 例;PaO２ ＜６０mmHg者２０例;影像学检查显示病变累及１个肺叶以上者９６例,出现胸腔积液者４５例. ２．２ 两种评分标准评估结果的比较
２ 结果２．１ 入选的CAP患者一般情况１２５例患者中,男５８例,女６７例;年龄６５－１０３岁,中位年龄８２岁,１２５例患者１４例死亡,３２例患者收入ICU,死亡１４例,ICU 患者病死率４３．７５％.基础疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)２８例,糖尿病２７例,充血性心力衰竭１４ 例,脑血管病１２例、肿瘤２例、易吸入因素６例,慢性肾功能衰竭９例,精神状
态改变７例,体温≥４０℃或＜３５℃者４例;心率＞１２０次/分者６例;呼吸频率＞３０次/分者６例;白细胞＞２０×１０９/L者８例;白细胞＜４×１０９/L者７例;血红蛋白＜９０g者７例;红细胞压积＜０．３者１４例;血清尿素氮＞７．１mmol/L者３８例;血清肌酐＞１０６umol/L者２３例;血清白蛋白＜２５g者７例;血糖＞１３．９mmol/L者９ 例;血钠＜１３０mmol/L 者１１ 例;PH＜７．３５ 者７ 例;PaO２ ＜６０mmHg者２０例;影像学检查显示病变累及１个肺叶以上者９６例,出现胸腔积液者４５例. ２．２ 两种评分标准评估结果的比较评估结果的比较见表１和表２、以及图１、图２,以及死亡及入住ICU 相关危险因素(表３、表４)
表２ 各评分标准对死亡、入住ICU 的预测效能
３ 讨论从本研究看出,在６５岁以上老年CAP患者中,PSI、CURB－６５评分都能很好的评估CAP患者的严重程度,准确的区分高危患者和低危患者,预测患者的死亡率,CURB－６５评分有较高的敏感性和特异性,对死亡和入住ICU 的总体识别力最好.对于死亡和入ICU 患者,低蛋白血症(白蛋白＜３０g/L)、低氧血症(PaO２＜６０mmHg)、高尿素氮(BUN＞１０．６８mmol/L)为预后不良的危险因素.有研究表明低蛋白血症、低氧血症为肺炎初始治疗失败的独立危险因素,由此推断,及时纠正存在的低蛋白血症可能改善预后[５]. 综上所述,对６５岁以上老年社区获得性肺炎患者早期选择肺炎评估量表是进行病情评估是非常重要的,临床上应推广应用.
参考文献[１] 林庆育,林群英,陈挺剑,等．５６例老年人社区获得性肺炎临床特点及分析(J)．临床肺科杂志．２００９,１４(３):３１２－３１３． [２] 中华医学会呼吸病学分会．社区获得肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志．２００６,２９(１０):６５１－６５５． [３] FineMJ,SmithMA,CarsonCA,etalPrognosisandoutcomesofparＧTientswithcommunity－acquiredpneumonia[J]．A meta－analysisJAＧ[ MA,１９９６,２７５(２):１３４－１４１． ４] 宋艳丽,孙跃喜,朱刘俊等．老年社区获得性肺炎预后危险因素分析[J]． 同济大学学报:医学版,２０１２,３３:９７－１００． [５] 卢树标,吕文慧．社区获得性肺炎危险因素临床分析[J]．临床肺科杂志,２００８,１３:２７８－２７９．
论文作者:孔庆华 王晓如
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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