【摘要】目前关于患者戒烟的临床实践指南趋于完善，而全科医生必须首先确定患者是否使用烟草。本研究将检测：（1）全科医生检测吸烟状况的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值；（2）与检测烟草使用情况有关的全科医生和患者的特征。最终帮助全科医生识别患者的吸烟状况，从而在预防性保健方面或在提供戒烟建议发挥重要作用。
【关键词】全科医生；吸烟；检测方法
【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）06-0339-03
烟草是世界范围内过早死亡率和可预防的发病率的主要原因，并且世界卫生组织（WHO）已将烟草依赖作为一种慢性、成瘾性疾病列入国际疾病分类中。而我国是世界上最大的烟草生产和消费大国，2003年11月10日，中国正式签署《烟草控制框架公约》[1]，成为该公约的第77个签约国。戒烟便成为了降低烟草危害的最直接方法，然而在医生提供戒烟干预前，必须先确定病人的吸烟状况。国外对医生特别是全科医生在帮助吸烟者戒烟方面有较多研究，肯定了全科医生帮助吸烟者戒烟的重要性[2]。我国逐渐认识到全科医生和全科医生帮助吸烟者戒烟方面的重要性。基于此，该研究通过与患者自我叙述相比检测全科医生识别吸烟状况的准确性，同时探究与检测吸烟相关的全科医生和患者特征。
1.背景
1.1 烟草的使用
吸烟是大部分疾病发展的危险因素，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和90%的肺癌[3]。2004—2005年，澳大利亚吸烟导致的死亡人数超过15000人，主要是癌症和心血管疾病，同时致使超过75万的床位和6.69亿美元[4]。而中国15岁以上成人吸烟率仍近三成，并未降至预期的四分之一，吸烟者人数已经达到3.15亿[2]。中国疾病预防控制中心于2015年发布调查报告称，我国人群吸烟率为27.7%，其中男性吸烟率为52.1%，与5年前的调查相比，没有显著变化。因人口总数增长，据当前吸烟率推算，我国吸烟人数较5年前增长了1500万，高达3.16亿[5]。
1.2 全科医生介入吸烟
医生帮组降低烟草危害的最直接方法就是帮助患者戒烟，在在2009—2010年，有83%的澳大利亚人参加了一个全科医生的咨询[6]。由此来看，全科医生在对戒烟提供建议和支持上占据着独一无二的地位。同时有强有力的证据表明，大多数全科医生认为提供戒烟建议是他们角色的重要组成部分[7，8]。也有研究表明对于患者戒烟，医生能有效性的干预。Cochrane对42项试验进行回顾，发现医师的简短建议可以提高戒烟率1～3%，高于2～3%的无辅助戒烟率[9]，这对公共卫生方面具有重要意义。然而，在全科医生可以提供戒烟措施之前，他们必须首先确定病人的吸烟状况。
1.3 检测
尽管全科医生对吸烟的干预有众所周知的益处，但是一些研究已经表明，全科医生在常规临床接触中吸烟的检测率是低的。澳大利亚的一项开创性的研究中，Dickinson及其同事比较全科医生对患者吸烟状况的了解和患者的自我叙述，发现全科医生检测出吸烟的敏感度为56%，这意味着44%的吸烟者不是由他们的医生识别的[10]。在六年后一项后续研究中，Heywood及其同事发现34%的吸烟者没有被他们的全科医生发现[11]。鉴于两项研究中的全科医生都知道他们对患者吸烟状况的认识将被测试，所以检测率较低是合理的。联合王国在初级保健方面也查明了吸烟状况的不确定率，通过24项普通做法，吸烟状况的检出率从42.4%到100%不等[12]。面对中国吸烟人数增多的情况，同时全科医生更多地关注提供预防性卫生保健，现在应该及时重新审视目前在全科里检测吸烟状况的方法，以量化当前的差距来为检测提供最佳证据。
了解一般检测时吸烟检测相关的因素对于改善对吸烟状况的认识以及对戒烟提供适当的干预也是至关重要的。虽然许多研究已经探究了与提供或不提供戒烟建议和支持相关的和患者因素[13，14]，但是很少有研究去探究对吸烟的检测率有影响的一系列个体患者和全科医生的因素。
2.方法
该研究检测了一系列与健康相关的危险行为，包括吸烟、饮酒、肥胖或超重。本研究只会报告与吸烟相关的项目。方法已经在别处详细描述[15-17]。
在全科医生同意下，训练有素的研究助理将患者在候诊室里参加研究。如果患者年龄在18岁及以上，可以签署知情同意，并且可以在计算机上完成调查，患者便有资格参加。所有患者在完成调查和全科医生见面之前均须签署知情同意书。
要求全科医生自我叙述人口和实际信息，包括年龄、性别、在全科工作的年数和每周的会话数量。为了确定检测的准确性，要求全科医生指出每个患者是否是现阶段的吸烟者，其回答选项：是、否或不确定。全科医生在答复时可以参考病人的病历。
要求患者自我叙述人口统计信息，包括：年龄、性别、最高学历、是否持有私人医疗保险、是否持有医疗优惠卡、在过去12个月中曾经在全科医生会诊的次数以及以前是否在这个全科医生会诊过。还要求患者叙述是否有医生或护士告诉他们有：高血压、高胆固醇、2型糖尿病或心脏问题（是/否）。须计算身体质量指数（BMI）：BMI≥25kg/m2为超重或肥胖（身高用英尺或米为单位，体重用为英石或公斤）。患者须自述报告他们饮酒的频率：每天两杯及以上或者一次性饮用四杯或更多的酒，分类为饮酒风险。新南威尔士州健康调查的一项内容用来确定吸烟状况[18]。参与者被问及“以下哪项最能描述你的吸烟状况？这包括香烟、雪茄和烟斗”，有回应选项：每天都抽烟；偶尔吸烟；现在不吸烟，但曾经吸；尝试了几次，但从来没有经常性吸烟；或者从来没有吸烟。
统计分析
吸烟率（考虑全科医生和患者特征）是用95%置信区间（CI）计算的。如果参与者每天或偶尔吸烟，则被列为吸烟者；所有其他参与者被列为非吸烟者。全科医师的反应被分为两类：如果全科医生评估当前吸烟状况为“吸烟者”，如果评估为“不吸烟者”则为“不吸烟者”。全科医师对“不确定”和“不适用”的反应被排除在进一步分析之外。敏感性计算为全科医生正确识别吸烟者的比例。特异性计算为全科医生正确识别为“不吸烟者”的患者比例。阳性预测值是全科医生确定为吸烟者总人数中“吸烟者”的比例。阴性预测值是由全科医师确定为不吸烟者中不吸烟者自我分类的比例。计算敏感性、特异性、阳性和阴性预测值的95%置信区间。
为了检查与检测出吸烟患者有关的全科医生和患者特征，进行了广义估计。仅对吸烟的患者（n=177）进行分析，以全科医师检测的可能性作为结果变量。最初使用未经调整的模型检查以下全科医生变量：性别（男性/女性）、年龄（25～44/45～54/≥55）、一般检测持续年数（5/6～19/≥20）和每周的会话数量（≤5/5.5～10/＞10）。最初使用未调整模型检查以下患者变量：性别（男性/女性）、年龄（18～29/30～44/45～64/≥65）、最高学历（高中或以下/技术证书，文凭，大学或其他）、私人健康保险（是/否）、保健特许证（是/否）、过去12个月内与这个全科医生的会诊次数（0/1～2/3～4/5～6/7～8/9～10/10以上）、2型糖尿病史（是/否）、高血压史（是/否）、高胆固醇史（是/否）、心脏病（史是/否）、超重或肥胖（没有风险/有风险）和饮酒（不在风险/风险）。
3.结果
全科医生估计吸烟率为9.5%，而患者自我叙述为11.3%。 全科医师评估的敏感性为66%[95%CI 59～73]，而特异性为98%[95%CI 97～98]。 阳性预测值为78%[95%CI 71～85]，阴性预测值为96%[95%CI 95～97]。
表1 全科医生人口和职业特征（n=51）
与检测吸烟相关的患者和全科医生特征的表3中表明广义估计检查与吸烟检测有关的全科医生和患者特征的结果。前向和后向选择程序产生了类似的结果，因此仅提供了由后向选择产生的调整模型。没有与检测吸烟相关的全科医生特征。接受高等教育（即获得技术证书或文凭或已经上过大学）或回答“其他”的患者相比于完成高中或以下（OR：0.52）的患者不太可能被检测为吸烟者 [95%CI 0.27～0.99]）。
表2 患者人口和病史特征（n=1573）
尽管全科医生在提供戒烟建议和支持方面发挥着重要作用，但是大部分患者的吸烟状况并不为全科医生所知。受过高等教育的吸烟者最有可能不被发现。我们的数据表明，电子候诊室的评估可能有助于全科医生改善吸烟者的身份识别。
【参考文献】
[1]黄正晔.烟草控制框架公约[J].健身科学，2003（10）：52-53.
[2]辛春茹，强锐，杨荣珍，魏明娜，雷红霞.探讨全科医生对吸烟者戒烟的干预措施，中国卫生标准管理CHSM 14，2017，8 (14):38-40.
[3] U.S. Department of Health and Human Services CfDCaP, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. The health consequences of smoking —50 years of progress a report of the surgeon general. Rockville, MD: U.S: Department of Health and Human Services; 2014.
[4] Collins DJ, Lapsley HM. The costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society in 2004/2005. In: Book The costs of tobacco, alcohol and illicit drug abuse to Australian society in 2004/2005. City: Commonwealth of Australia; 2008.
[5]杨焱,南奕,屠梦吴,等.《2015中国成人烟草调查报告》概要 [J].中华健康管理学杂志，2016，10（2）:85-87.
[6] Britt H, Miller GC, Charles J, Henderson J, Bayram C, Pan Y, et al. General practice activity in Australia 2009-10. General practice series no. 27. Cat. no. GEP 27. In: Book General practice activity in Australia 2009-10. General practice series no. 27. Cat. no. GEP 27. City: AIHW; 2010.
[7] Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners’ and family physicians’negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review.?Addiction.?2005;100:1423-31.
[8] McEwen A, West R. Smoking cessation activities by general practitioners and practice nurses.?Tob Control.?2001;10:27-32.
[9] Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation.?Cochrane Database Syst Rev.?2013;31:CD000165.
[10] Dickinson JA, Wiggers J, Leeder SR, Sanson-Fisher R. General practitioners’detection of patients’smoking status.?Med J Austr.
[11] Heywood A, Ring I, Sanson-Fisher R, Mudge P. Screening for cardiovascular disease and risk reduction conselling behaviors of general practitioners.?Prev Med.?1994;23:292-301.
[12] Murray RL, Coleman T, Antoniak M, Fergus A, Britton J, Lewis SA. The potential to improve ascertainment and intervention to reduce smoking in Primary Care: a cross sectional survey.?BMC Health Serv Res.?2008;8:6.
[13] O’Loughlin J, Makni H, Tremblay M, Karpa I. Gender differences among general practitioners in smoking cessation counseling practices.?Prev Med.?2007;45:208-14.
[14] Friedman C, Brownson RC, Peterson DE, Wilkerson JC.Physician advice to reduce chronic disease risk factors.?Am J Prev Med.?1994;10:367-71.
[15] Yoong SL, Carey ML, Sanson-Fisher RW, Russell G, Mazza D, Makeham M, et al. Touch screen computer health assessment in Australian general practice patients: a cross-sectional study protocol.?BMJ Open.?2012;2(4):e001405.
[16] Paul C, Yoong SL, Sanson-Fisher R, Carey M, Russell G, Makeham M. Under the radar: a cross-sectional study of the challenge of identifying at-risk alcohol consumption in the general practice setting.?BMC Fam Pract.?2014;15:74.
[17] Yoong SL, Carey ML, Sanson-Fisher RW, D'Este CA, Mackenzie L, Boyes A. A cross-sectional study examining Australian general practitioners’ identification of overweight and obese patients.?J Gen Intern Med.?2013;29:328-34.
[18] Williamson M, Baker D, Jorm L. The NSW Health survey program: overview and methods 1996-2000.?NSW Pub Health Bull.?2001;12:S2.
论文作者:龚晓菊
论文发表刊物:《心理医生》2018年6期
论文发表时间:2018/3/28
标签：全科论文; 医生论文; 吸烟者论文; 患者论文; 状况论文; 烟草论文; 特征论文; 《心理医生》2018年6期论文;