1955-2000年中国农村合作医疗保障制度的历史考察，本文主要内容关键词为：年中论文,保障制度论文,农村合作医疗论文,历史论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［图分类号］F129 ［文献标识码］A ［文章编号］1671-8372(2007)03-0060-07
在我国工业化、城市化和现代化的过程中，对于如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障，如何建立适合我国国情的农村医疗保健制度问题，已越来越多地引起社会各界的普遍关注，各种对策和方案纷纭迭出。其中，最引人注目和让人称道的当属合作医疗保障了。作为我国农村卫生工作基本制度之一的合作医疗保障制度，是在各级政府支持下，按照参加者自愿和互助共济的原则组织起来、为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的一种医疗保健制度。新世纪伊始，认真回顾我国农村合作医疗保障制度发展的历程，总结其经验教训与得失，重新审视它在政策设计和制度实施上存在的问题，将有助于我们这样一个中低收入的农业国加快建立健全农村社会保障体系的步伐和全面建设小康社会目标的实现。本文拟分集体经济条件下的农村合作医疗保障制度和向市场经济转轨的农村合作医疗保障制度两大部分或者说两个阶段，对此做一个历史的考察和分析。
一、集体经济条件下的农村合作医疗保障制度
1.我国农村合作医疗保障制度建立的历史渊源和社会经济背景
我国采用“合作制”的办法解决农民群众的医疗保障问题由来已久，最早可追溯到抗日战争时期的陕甘宁边区举办过的医药合作社或卫生合作社。1944年因伤寒、回归热等传染病流行，边区政府应群众要求委托当时的商业销售机构——大众合作社办理合作医疗，资金由大众合作社和保健药社投资，并吸收团体和私人股金，政府也赠送一些药材，实为一种民办公助的医疗机构。在群众积极参与和政府的支持下，医疗合作社迅速发展，到1946年达到43个[1]278。这种医药合作社组织形式虽然不同于后来农业合作化和人民公社时期的合作医疗，但它却为我国集体经济条件下的农村合作医疗保障制度的建立与发展积累了经验，被视为我国农村合作医疗的“雏形”[2]。
20世纪50年代初，随着国民经济的恢复和发展，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保健制度，即国家机关事业单位的公费医疗制度和企业的劳保医疗制度。这两种制度运行的共同特点是国家拥有医疗机构并为公有单位的成员以及他们的（部分）家属提供医疗保健服务，国家对医疗保健进行筹资、控制和组织并向医疗保健提供者支付工资。它们服务的对象或者说覆盖的范围却限于城市人口，而把农村人口排除在制度保障的网外。这主要与我国在经济发展水平较低的条件下优先发展重工业、实施工业化战略密切相关。
我国农村土地辽阔，人口众多，对卫生医疗保健服务的需求很大，在当时的经济条件下，国家没有足够的财力承担起全体农民的医疗费用，而由农民个人完全负担自己的医药费颇有困难，要集体经济组织把本单位成员的医药费全部包下来也不现实。于是，缺乏医疗保健的农民群众便在政府的提倡和集体经济的支持下，采取了自愿和互助共济的形式来解决农村缺医少药的公共问题。
2.集体经济条件下农村合作医疗的发展历程
农村合作医疗是指以农村居民为对象，为了解决农民群众看不上病、看不起病的问题，按照自愿、受益、适度的原则，由农村集体生产或行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助共济组织形式。这也是在经济发展水平较低、政府基本没有投入的情况下建立起来的一种广覆盖、低水平的集资医疗保健制度。它正式出现于1955年农业合作化高潮时期，并在“文革”期间得到广泛推广和普及。
随着农业合作化的发展，山西、河南、河北等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站。山西省高平县米山乡联合保健站最先实行了“医社结合”，并采取由社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立起合作医疗保健制度。具体办法是：在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同出资建立保健站；坚持自愿原则，每个农民每年缴纳2角钱的保健费，就可免费享受预防保健服务，患者接受治疗免收挂号费、初诊费等；保健站负责所属村民的卫生预防和医疗工作；保健站的经费来源于农民缴纳的保健费、农业社公益金提取15%～20%、医疗业务收入（主要是药品利润）；保健站医生的报酬，一般通过记工分和发现金相结合的办法来解决。这种“合医合防不合药”的医疗制度，得到了卫生部的肯定和推广，并被誉为“无病早防、有病早治、省工省钱、方便可靠”的初级卫生保健制度[1]278。
1965年6月26日，毛泽东发出“把医疗卫生的工作重点放到农村去”指示，特别是1968年12月2日人民日报介绍推广湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验并得到毛泽东的赞赏批示以后，广大农村掀起了大办合作医疗的热潮。合作医疗很快在我国农村迅速普及，绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网。同时，城市中的大中医院的医务人员不仅定期下乡巡回医疗，而且还帮助农村培养“赤脚医生”。从当时情况来看，公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款。这期间有两项措施促进了农村医疗保健的可及性和可得性：一是恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术；二是赤脚医生的培养[3]。到1976年，全国90%以上的生产大队都办起了合作医疗，从而基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题。形成这样的局面，不仅是由于广大农村有防病治病的需求，而且也受当时浓烈的政治气氛的影响。在那种政治气氛之下，“搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民医疗保健问题，而且是执行不执行毛主席革命路线问题，因此很快就一哄而起，实现了合作医疗‘一片红’”[4]344。再者，受共产主义与平均主义的理想化信念的影响，实现普遍医疗保障从某种意义上讲也带有一种人文关怀的性质。
1978年12月，五届人大通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979年12月，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国供销合作总社根据宪法和当时的实际情况，联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行规范。在改革以前，农村合作医疗与城市的公费医疗和劳保医疗并列，被视为当时覆盖我国城乡不同目标人群的三大医疗保障制度，或者说我国医疗保障制度的三大支柱。通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”[5]。合作医疗（制度）与合作社的保健站（机构）和数量庞大的赤脚医生队伍（人员）一起，被称为解决我国广大农村地区缺医少药的三大法宝。在过去的数十年间，正是这三大法宝使农村人口在收入普遍较低的情况下得以用较低的花费获得卫生防疫和流行病防治方面的服务，有效地减少了农村人口因小病不治而丧失健康和劳动能力的风险，对提高农民群众的健康与生活水平，避免出现较大的社会震荡发挥了重大作用。
3.经济改革以来农村合作医疗制度迅速衰落的原因分析
进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制的普遍推行和农村经济体制改革的深入，集体经济的形式发生了变化，不少地区集体公共积累明显减少，与公益金相联系的各项事业受到削弱，我国农村合作医疗出现了解体、停办的趋势。1980年，全国仍有68.8%的村有合作医疗，1986年则下降到5.5%[6]。90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。对于合作医疗制度衰落原因的解释，一个流行的说法是将其归因于人民公社的解体或者说集体经济组织的解体。其实，合作医疗制度在人民公社最稳定的时期就已难以为继，“它的衰落是自身缺少制度可持续性的结果”[7]。还有的将其归因于合作医疗是“文革”的产物与政治因素的推动。“文革”结束后，合作医疗自然没必要在存在了[4]347。其原因究竟是什么？
本文同意朱玲研究员的观点，即认为农村合作医疗制度的衰落是自身缺乏制度可持续性的结果，而且认为这是最根本的。合作医疗缺乏制度的可持续性表现在：一是财务制度不可持续，合作医疗保健资金筹集普遍不足但支出却难以控制。合作医疗制度的运行需要有充足的合作医疗保健资金作保证，而资金筹集的水平又与集体经济的强弱和农民收入的多少密切相关。在当时农村经济尚处于一种基本解决吃饭问题的条件下，一般来说，相对富裕的社队筹集资金较为容易一些，而贫穷的社队筹集起来则比较困难，有不少大队的资金筹集标准仅为每人每年1元，甚至是1个鸡蛋。而从医疗费的支出方面看，免费项目过多，有的规定“社员除缴纳5分钱挂号费外，其他费用由合作医疗负担”，还有的规定“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担”[7]。从合作医疗的受益人（社员）方面看，既然人们都觉得合作医疗医药费减免有好处，即可以通过不付费或少付费的方式获得大于其边际成本的边际收益，这样的“搭便车”机会谁也不愿错过，由此激发人们对医疗消费的过度需求，以致出现“小病大养，无病取药”的现象，结果是合作医疗的财务势必收不抵支。二是管理制度不可持续，合作医疗制度运行中机会主义倾向的逆向选择和败德行为未被严格约束。从合作医疗的管理者（社队干部）和提供者（医生）方面看，他们分别拥有医疗资金与药品、医疗服务的直接分配权，在缺乏有效约束机制的情况下，上述资金、药品和服务的分配就会呈无序状态，为他们之间进行权权交易、权钱交易提供了可能，从而造成干部和社员在合作医疗中的权利与义务不平等和不对等，从社员那里筹集资金也就越发困难。
人民公社组织体系解体或者说集体经济组织的解体也是合作医疗制度衰落的重要因素。合作医疗的迅速推广和普及是以集体经济组织的存在为前提的，在人民公社时代，生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，就根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题，交易成本较低。然而，随着农业生产家庭承包制的施行，当收入分配机制发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄也就成了难以逾越的关隘；而分级管理财政体制的确立基本上使乡镇卫生院失去了计划运作的经济依托，乡镇企业改制后的公共积累大幅度下滑无疑是雪上加霜，出现了合作医疗基金筹资困难而补偿比例居高不下等问题。集体经济对合作医疗的支撑作用逐渐丧失，造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体。同时，农村原有的医疗保健服务体系的组织结构与运行机制及其环境也发生了巨大变化，县乡卫生机构来源于财政拨款的资金所占的份额逐渐下降，其运行越来越多地依赖于收费，而基层卫生机构出现私有化趋势，村卫生室或变成个体医疗点，或在形式上承包给卫生员但实质上由于村委会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别。
农村医务人员的减少与流失也是主要原因之一。一方面开放搞活、放宽农村政策增加了经营门路和生财之道，致使一部分农村医务人员放弃医疗卫生工作，从事其他行业；另一方面按照1981年国务院批转的《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》，对125万名赤脚医生进行了考核，其中64万人通过并被授予“乡村医生”证书，这使农村医务人员减少一半，进而也影响了合作医疗事业的发展[8]。
另外，合作医疗制度并不像当时媒体宣传的那样具有旺盛的生命力，改革前合作医疗的作用与统计覆盖面里有较大的水分。有大量的事实表明，除了极少数相对富裕的社队，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，难以持久。当然对于合作医疗的积极作用我们应予肯定，但也要看到：合作医疗机构的经济力量和技术水平是有限的，它只能对农民的常见病、多发病给予一定的看护，农民一旦患有疑难重病，不仅不能提供足够的经济保障，而且也看治不了。随着农民群众收入的增长，合作医疗制度愈来愈难以满足其需求了。
二、向市场经济转轨的农村合作医疗保障制度
1.恢复和发展农村合作医疗保障制度的社会经济背景
20世纪90年代以后，随着经济体制的转型，市场逐渐代替计划成为资源配置的基础性手段，竞争和效率意识日益增强，农村集体经济组织解体，农民家庭重新成为农业生产的基本经营单位，农村经济已开始从为工业化提供积累资金的阶段转入分享经济发展份额的阶段。这一切不仅使得农民能够从事农业及非农产业多种经营，相对扩大了农民就业和消费选择的自由，而且还有力地促进了农业生产的发展和农民收入的普遍提高。我国农村已基本成功地摆脱了绝对贫困，“一根针”、“一把草（药）”的传统合作医疗水平已经不能满足富裕起来的农民的客观需要。然而，经济发展的不平衡也使各经济地带的农民收入参差不齐，差距不仅存在于区域之间，还存在于同一区域之间。因此，不同收入水平的农民对医疗的需求又存在着层次上的差异。同时，受工业化的影响，农民家庭的生活方式也有所改变，突出表现在：家庭规模的小型化和农村剩余劳动力的转移。这种变化一方面形成家庭内部经济保障水平的提高，一方面说明农村社会保障问题越来越突出[9]。从1991年起，我国农村社会养老保险先后进入试点、制度化和分类推进阶段。在城市，从1989年起，开始通过试点对传统的职工医疗保险制度，即公费医疗和劳保医疗制度进行改革，逐步探索与市场经济相适应的、统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的医疗保险制度。
经济改革以后，农村三级医疗预防保健网络的“底破线断”与合作医疗制度的衰落和解体以及对人文关怀意识有所忽视，致使自费医疗制度再次成为占农村主导地位的医疗制度，相当规模的农民失去社会或社区提供的集体医疗保障。根据1998年卫生部《第二次国家卫生服务调查主要结果初步报告》显示，农村居民自费医疗比重达到了87.44%。而医疗机构的市场化经营和医药价格的大幅度上升促成了医疗费的急剧上涨，其增长幅度大大超过了农民实际平均收入的增长幅度。1985年到1993年，农民生病因无钱未就诊的比例由4%上升到7%，需住院治疗因无钱而未住院治疗因无钱而未住院的比例由13.4%上升到24.5%[10]。如此下去，既给农民的身健康带来损害，也会增加农民脱贫致富的困难。据统计，农村中因病致贫返贫的农户一般占贫困户总数的30%～40%[11]。
受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制，农村公共预防保健服务也十分薄弱。预防保健服务属公共产品和准公共产品，供给利用在一定程度上取决于政府的投入。目前政府对县级预防保健机构的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。
农村医疗机构的市场化运作（如承包制、私有化）和鼓励社会化办医（如开办个体诊所），为方便农民群众就医、缓解就医矛盾起了重要作用，同时也使各级医疗机构和医生从原来的合作关系变成了当今的竞争关系，为追求自身利益的最大化滥用处方权从而诱导患者过度消费药品的现象时常发生。农村医疗保健市场出现了一些令人担忧的情况：由于缺乏有力的卫生行政管理，出现了许多缺乏行医资格的庸医、游医甚至“神医”，进药渠道混乱，假冒伪劣药品流入农村；县乡两级医院门诊量下降，设备利用率低，特别是乡卫生院人才大量外流，而非专业人员膨胀；卫生资源在市场配置中更多地倾向了城市，有些地区农村再度出现缺医少药的局面[9]。
2.农村合作医疗保障制度的恢复与发展
由于合作医疗制度曾经有过辉煌的历史成就，加之它对政府财政基本没有依赖性，从民间到政府部门都希望它能继续发挥更大作用。因此，进入90年代以来，在中央政府的提倡下，地方政府认真总结合作医疗的经验教训，为恢复与重建合作医疗，进行了艰难的探索。
1997年1月，中共中央、国务院颁发《关于卫生改革与发展的决定》，明确提出“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”的任务，强调“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。”“要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。”“要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡”。为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，并得到国务院批复。之后，不少农村地区纷纷根据当地的经济水平、医疗条件和群众意愿，因地制宜地举办起合作医疗、合作医疗保险和城乡医疗保险一体化以及对贫困地区贫困人群的卫生扶贫等多种形式的集资医疗保障制度。
(1)合作医疗制度。在所探索的多种类型农村合作医疗保障形式之中，合作医疗制度是最主要的一种类型。这种类型又可分为几个小类：按管理形式划分，农村合作医疗主要有乡办乡管、乡村联办、村办乡管、村办村管四种，一般提倡乡办乡管，突破了传统合作医疗以村为单位的单一形式；按合作形式划分，有合医合药、合医不合药、合药不合医三种，其中以合医合药为主，突破了传统的“合医合防不合药”模式；按补偿形式划分，有保小不保大、保大不保小、保小又保大三种，而以保大不保小，即“大病住院合作医疗”较为突出，并有向合作医疗保险转化的趋势；依据集资所得用途划分，有资助乡村两级卫生机构、直接补贴患病人群、对医疗服务的供求双方均给予补贴等形成。各地一般成立县乡农村合作医疗管理委员会，管理合作医疗基金。筹资方式以个人投入为主，集体扶持，政府适当引导支持，许多省份还建立了初级卫生保健专项资金，按一定人均标准下拨县乡作为合作医疗引导资金。村集体从公益金和乡镇企业利税中提取一定比例的资金纳入合作医疗基金。农村个人筹资额度一般控制在当年农民人均纯收入的1%～3%。在这一阶段，合作医疗重点解决的是农村居民因病致贫等风险问题，而与传统的合作医疗主要解决缺医少药问题有所不同。
合作医疗制度主要集中在经济比较发达的沿海省市，到1997年11月止，广州、东莞等地的覆盖率达到30%，深圳、佛山超过70%。然而在广大的中西部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗停顿后恢复起来比较困难，其覆盖率在3.24%以下。即便是在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%。1998年，城市居民自费医疗的比重为44.13%，而农村居民自费医疗的比重则是87.44%[10]。这说明除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度并没有像希望的那样恢复和重建起来，政府恢复和重建合作医疗的努力，并没有达到目标。
(2)合作医疗保险制度。一般认为，它是合作医疗与医疗保险相结合的一种类型，其特点是在合作医疗的基础上，引进保险的某些原理和管理方法，实行政府组织引导、农村居民参保、集体扶持、财政资助相结合，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。它是一种较高层次的医疗保障制度，在一些经济比较发达的农村地区已经逐步建立。如上海市从90年代中期开始，以区为单位建立“大病风险基金”，把“大病”确定为住院治疗，采取商业保险形式运作，实行农民住院医疗保险制度。江苏省昆山市在改革传统的农村合作医疗制度中，全面推行大额费用合作医疗保险制度，调整建立了镇级统筹的基本医疗保险基金和市级医疗补助基金，较大幅度地提高了农民保障水平。他们所建立的“家庭储户＋住院风险统筹＋大病救助＋预防保健基金”的“四合一”模式也较有代表性。
(3)城乡医疗保险一体化。90年代中期以后，在一些发达的、城市化的农村已开始把医疗保障办法纳入城乡一体化发展，即农民的健康保障办法向城市职工基本医疗保险过渡甚至结合。例如：1996年，广东顺德市将“农业户口”人群住院保险纳入全市的社会保障体系，对乡镇企业职工和外来工，实行企业医疗保险；对于农业劳动者与个体工商户，实行按村庄统一投保的住院保险。苏州从1983年起就对一部分乡村企业的职工及家属实行劳保医疗，从90年代中期开始，部分乡村劳保医疗也开始向医疗保险制度转化[1]307-308。
3.农村合作医疗保障制度不能发展壮大的原因分析
90年代以后，尽管各级政府为农村合作医疗的恢复和发展做出了很大努力，各地创造出了多种多样的保障形式，但是，也应当看到，其总体成效不大，进展缓慢，创新仍然不足，难以满足广大农民群众对医疗保健的需求。2000年，世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，把我国排在倒数第四位，其重要原因就是占人口绝大多数的农民失去了或者说没有得到医疗保障。制约农村合作医疗保障制度发展的因素主要有：
(1)合作医疗缺乏连贯性和稳定性的政策与计划。其一合作医疗制度的缓慢和曲折发展，与国家的宏观决策密切相关。经济体制改革之后，国家将农民的医疗保障制度“设计的权力”较多地下放给地方政府，这不仅造就了我国农村多种多样的合作医疗形式，而且使得合作医疗从国家政策转变成了地方政策，不免会带有随意性和功利主义色彩。其二，90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一，政策之间甚至冲突。其三，1999年7月农业部等五部委发出通知，在指出严禁向农民非法集资和摊派时，指出合作医疗不得强制推行。2000年4月再次发出通知，在指出乱集资问题时，批评合作医疗集资在一些地方仍未禁止，显然是把合作医疗费视为农民的不合理负担[12]。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，不仅使县乡各级干部在合作医疗问题上陷入进退两难的境地，而且导致了一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。
(2)合作医疗制度的运行缺乏强有力的经济基础支持。经济体制改革以后，合作医疗经费的筹资渠道与筹集数量有限，表现在：一是国家财政基本没有投入，地方政府财力支持有限。在医疗保健问题上，国家对城市和乡村居民的医疗投资、政策差别很大，城镇职工实行社会医疗保险，财政投入较多，乡村农民则是合作医疗，基本没有财政投入，仍然“坚持民办公助和自愿参加的原则”。就支持农村卫生机构主渠道的县乡两级财政来说，分税制后的财力向中央和省的集中与县乡经济收入增速下降造成了县乡两级政府履行事权所需财力与其可用财力的高度不对称，致使地方财政对合作医疗的支持也很有限。二是农村集体经济组织力量弱化。改革后许多农村地区的集体经济组织成了“空壳”，对合作医疗补助不足。三是农民的缴费能力有限与支付意愿不强。因为政府和集体对合作医疗投入少，缺乏吸引力，难以对农民起到引导作用。医疗机构的等级性和交通的便利使农民的医疗选择有较多的自由，也是他们意愿不强的原因之一。再就是农村经济发展减速，农民收入增长缓慢，导致农民剩余较少和缴费能力低下。
(3)合作医疗制度在操作中遇到的一些两难问题。一是合作医疗制度多数是以乡或村为筹资单位，覆盖面较小，不符合保险的大数定理。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。而如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济。二是供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪里，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。对此，一些地方通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的方法解决这个难题，但是，一旦出现慢性重病患者，就可能会由于集资所得注定主要用在这些人身上而使其他人不再愿意缴款。不过，合作医疗既然是社区提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往就会以损失制度为代价而使组织者得以解脱。三是患病人群和低收入人群不相重合。在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。而如果放弃部分补偿医药费的原则，则难以防止患者的过度消费行为[7]。
(4)合作医疗制度提供医疗服务产品的能力有限，农民满意度较低。受医疗服务价格迅速上涨和农民承受不起过高收费的影响，为数不多的合作医疗基金，无法为大多数参加者的看病支出提供很高的补偿。合作医疗给予的实惠不大，影响了参加合作医疗的积极性。再者，随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”。而农村疾病模式发生的重大变化，即大规模的传染病、地方病、流行病得到控制，花费高昂的慢性病、老年病日益突出，对合作医疗来说，无疑更是雪上加霜。合作医疗制度难以满足广大农民群众的需求，不仅吸引力大打折扣，而且满意度也日趋降低。
(5)合作医疗制度管理上监管机制不健全，管理行为不规范，漏洞与“黑箱”依然存在，农村干群关系紧张，农民对合作医疗的组织者不太信任。
三、历史考察后的结论与建议
鉴于上述影响合作医疗制度恢复和发展的因素与实践中遇到的难题，本文对通过用传统的甚至是第二阶段的合作医疗方法解决农民群众的医疗保健问题不抱太大的希望。那么，如何解决农民的医疗保障问题呢？新世纪伊始，笔者从历史经验教训中得出的结论是：创新农村合作医疗制度是当前解决农民医疗保障问题的惟一出路。在这里说“当前”意思是指新型的合作医疗制度有个时效性和过渡性的问题，就是说它仅限于社会主义初级阶段的后半期，即本世纪的前50年，50年以后当我国工业化的任务基本完成，城市人口已占多数，并进入世界中等发达国家行列之时，新型农村合作医疗将会因融入到整个社会医疗保险的之中，而退出历史舞台。
当前，如何创新合作医疗保障制度呢？建议如下：
1.采取积极有效措施，深化农村政治经济体制改革，推动农村社会经济发展，增加农民收入，为农村新型合作医疗保障制度的运行提供强有力的经济基础支撑。这既是当务之急，也是长久之策，是解决问题的关键之所在。要把建立农村新型合作医疗制度放在解决“三农”问题和建立健全农村社会保障体系这两个篮子里统筹规划。同时，由于新型合作医疗制度本身具有“过渡性”的特点，因此，在进行制度设计的时候，必须既要考虑解决当前农民的医疗保障问题，又要考虑到医疗保障城乡一体化的衔接问题，以确保今后的顺利过渡。
2.增加政府财政对农村医疗保障的投入，特别是中央、省、市级财政投入，加大政府提供和扶持生产公共产品和准公共产品的力度，像对待城市居民一样，给农民医疗以“国民待遇”，逐步公平解决城乡居民医疗的“一国两制”问题。这是解决问题的切入点。
3.对合作医疗制度进行创新，建议农村新型合作医疗保障改革方案：在定位上，保大不保小，以大病统筹为主，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题；在筹资上，财政投入至少要占1/3，个人出资不能超过1/2，否则，就会缺乏吸引力；筹资单位上，一般采取以县为单位进行统筹，在条件不太具备的地方也可采取以乡为单位，范围太小不符合保险的大数定理，过大则会抑制发达地区参与的积极性；在经济区域上，因地制宜，根据经济发展的程度，可以实行城乡医疗保险一体化（发达地区）、合作医疗保险（较发达地区）、合作医疗（中等地区）、医疗救助（贫困地区）等多种方式；在管理上，建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，科学合理地确定基金筹集和支付，及时审核，确保基金的安全和完整。
4.加快农村医疗保障立法工作，保证政策的连续性和一致性以及以后城乡医疗保障制度的顺利接轨，有效制止医药价格虚高、权力寻租与搭便车行为等等。
［收稿日期］2007-08-02