抗战时期四川的公共卫生管理，本文主要内容关键词为：抗战时期论文,卫生管理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：K26 文献标识码：A 文章编号：1673-0429(2015)03-0028-08 抗战时期是四川公共卫生事业大发展时期。[1]60-75战时四川公共卫生事业为战时四川社会稳定和抗战的胜利提供了有力的保障。对于战时四川公共卫生建设，目前学界已有一些研究成果。但对于战时四川公共卫生管理问题，目前尚无专文论述。政府公共卫生制度设计及其实际运作是说明公共卫生管理的关键要素。因此，笔者拟从战时四川公共卫生管理的关键要素入手，来揭示主题。 将发展国家公共卫生事业看作是政府的责任，把享受医疗保健视作国民天然的权利，已成为战时医学专家与医政界高层人士大力呼吁的共识。公共卫生机构被定义为“政府所设为人群谋利之事业机关”[2]。国家实施公医制度被看成三民主义之“民生”的应有之义。而公医制度就是一种由政府举办公共卫生事业，并给予补贴，具有福利性质的国家医疗卫生制度。[3] 观念的改变直接推动了政府政策的制定、实施和执行。1941年4月国民党五届八中全会通过了薛笃弼等十七人提议的“切实促进卫生建设以改进国民体格增进民族健康案”[4]165-167。提案办法共计六条，其中第一条、第二条分别规定：“中央应以普及卫生设施，实行公医制度为目标”；“县乡以下卫生机关，亟须普遍设置，将卫生经费，正式列入地方预算，按照《县各级卫生组织纲要》规定，斟酌各省县分经济状况，(或以实施新县制县分为准)划定分期完成办法，由中央予以经费及人员之协助，以树立地方卫生组织”。[4]165-167卫生署署长金宝善认为：“自从中央五届八中全会通过实施公医制度以来，我们的卫生行政已然有了一定的中心政策。”[5]“公医制度”作为国家卫生政策的目标确定下来，中央政府在全国加大力度推进公医制度。1941年度，“卫生署领取行政院特拨的公医制度经费，选派公医制度医师，分赴各省市县，协助当地政府建立基层医疗卫生机关，推行公医制度”[6]19。1943年度国家施政方针(卫生方面)再次明确规定“逐步实施公医制度”[7]。为推进公医制度，卫生署先后制定并实施《卫生署三十二年度推行公医制度人员暂行标准》、《卫生署三十三年推行公共卫生与公医制度实施办法》、《卫生署派遣推行公医制度人员暂行办法》、《卫生署公医人员考核办法》、《卫生署派遣推行公医制度人员服务办法》等文件。《四川省各县卫生院收费办法》规定：“为实施公医制度起见，凡一切医药皆以不收费用为原则。”[8]为适应本省需要，四川省也制定了《四川省卫生处奉令派遣推行公医制度人员暂行实施办法》。[9] 由于其重要的战略地位，中央政府和卫生署在四川公共卫生建设的人、财、物等各方面给予特殊补助。[1]根据公共卫生工作内容和受惠对象的不同，战时公共卫生所提供的医药福利可分为面向一般社会成员和特殊社会成员的两类。所谓一般社会成员，指医药福利的享受者在年龄、性别、职业、经济地位、民族上没有限定。从理论上看，这种公共卫生服务的对象涵盖了全体社会成员。疫病防控、战伤救护、疾病治疗构成了一般社会成员公共卫生服务的主要内容。[10]107-114而这三大内容正是斯时战争、社会、民众最紧迫的医药问题和需要之所在。妇幼、学生、公务员等社会群体，因其具有特殊的社会、政治、经济地位，成为享受该种公共卫生服务的特殊群体。抗战时期在四川开展的公共卫生事业对四川民众和政府来说都是一项史无前例的开创性工作。 战时四川公共卫生机构是政府机关的有机组成部分，其职责与功能是政府职责与功能的直接体现，是政府行政内容的应有之义。从结构上看，战时四川公共卫生机构按隶属级别，分为省、市、县、县区、乡镇五个层级。四川省卫生(实验)处是战时四川公共卫生最高主管机关，其“指挥监督掌理全省卫生行政事务”[11]。其他公共卫生机构皆受其领导、监督、考核以及技术指导。对于各机构的职责与功能，省卫生处作出了明确的规定。从功能上看，可以将所有机构分为单一型和复合型两种。所谓单一型指的是机构从事某专项业务，承担某专项职责，而复合型机构其业务和职责都是多重的。按照此标准，单一型的公共卫生机构有：省立传染病院、省立妇婴保健院、成都保婴事务所、防疫救护队、环境卫生队。其它市、县、区公共卫生机构，以及公务员诊疗所为复合型。 分析公共卫生机构的设置与功能，可以看出战时四川公共卫生工作的主要内容、范围及重点。四川省卫生处直属的直接从事公共卫生工作的机构共8个，即省立传染病院、省立妇婴保健院、各成都保婴事务所、防疫救护队、环境卫生队、公务员诊疗所。从服务对象上看，省立妇婴保健院、各成都保婴事务所、公务员诊疗所分别保障的是特殊社会群体——妇幼、公务员的医药福利。从工作内容上看，省立传染病院、防疫救护队、环境卫生队从事的是针对所有社会群体的疫病防控工作。而行政区、市、县的公共卫生机构，包括行政区省立医院、市卫生事务所、县卫生院的主要职责仍然是疫病防控、医药治疗、卫生宣传、环境卫生，以及妇幼和学生的公共卫生服务工作。卫生分院与卫生所从属于市卫生事务所和县卫生院，未列入省卫生处的附属机构。 因此，从服务的社会群体看，战时四川公共卫生在理论上面向社会全体成员，但注重对妇幼、学生、公务员等群体的特殊保障。从内容看，公共卫生的工作涉及治疗、预防等多个方面，但重点在疫病防控、妇幼保健、学校卫生、疾病医疗，以及为实现以上目标而开展的环境卫生、卫生宣传等项工作。省卫生处的有效管理范围为省、市、县等三个层级，各卫生分院、卫生所受其所属的县卫生院或市卫生事务所的直接领导。 战时四川公共卫生经费主要来源于各级政府的拨款。公共卫生机构在经费上实行收支两条线，即收入上缴财政，支出来源于政府拨款。公共卫生经费列入省预算始于1939年，列入县预算始于1940年(见表1)。省卫生经费与县卫生经费的比率逐年降低，显示市县卫生经费在全省卫生经费总量中所占的比率越来越大。1939、1940、1941年度，省卫生(实验)处在经费上补助各市县，但1942年起“则完全由地方筹给”[12]8。这一变化，主要归因于新县制的推行，公共卫生事业纳入县级政权的规定建设项目。战时省县卫生经费逐年均有增长(见表1)。省卫生经费由省政府会计处划拨至省卫生实验处，再由省卫生实验处统筹安排支出。
县卫生经费，由县会计科按照既定预算划至县卫生院，县卫生院按照预算书统筹开支。县卫生院一分一厘开支均列入预算。其预算包括开办费和经常费两大项。开办费，包括房屋、设备、药械、家具、病床及所有用具费用；经常费包括工作人员俸薪、办公费、旅运费、修理费、印刷费、书报费、杂费等项目。[13] 1940年3月1日起，四川各县普遍实施新县制，各县重新划定县等。[14]461至1945年，四川省县局数共计141个，其中一等县26县、二等县34县、三等县37县、四等县29县、五等县10县、六等县3县、设治局1个、管理局1个。[15]252与此相适应，县局卫生院也按照其所属县局的大小、财政收入状况分级设置，共分为特种、甲种、乙种、丙种、丁种等五个等级。级别不同，各种卫生院每年的预算经费也各不相同(见表2)。
市县卫生机构的所有开支均列入预算，由各级政府列支，保障公共卫生机构有稳定的经费来源。至于公共卫生机构的各种收入，如药品费、挂号费等按照会计法、公库法，都应该归入省县政府岁入，原则上公共卫生机构没有权力截留和支配。但由于经费极为不敷，部分县卫生院常常挪用事业收入，用作业务发展需要和改善工作人员待遇。鉴于此种事实，省卫生处曾于1944年10月呈书省政府，“希望省府确定卫生院为一事业性质机关，在会计制度上，应不受一般政府会计法规之束缚，以便利用其本身之收入，尽量移作维持本身业务之用。”[17]但省政府会计处以“所请自行挪用规费收入以补助员工生活或挹注经临事业各费，似与院(指行政院——引者注)令规定原意暨有关法令不符”[17]，驳回了卫生处的请求。 从公立卫生机构经费来源与使用上看，战时四川省政府主办的卫生事业原则上实行收支两条线的财会制度。卫生机构系政府行政机构之一，不承担创收的任务，其工作量与自身福利待遇毫不相关，体现了战时公共卫生事业非营利性的福利事业性质。 (一)战时四川公共卫生工作人员的来源 由于战时四川省卫生业务，“进展甚速，各级卫生机构需要医事人员数量日增”[18]，因此其工作人员数目逐年均有增长，尤其是1940年、1941年较往年增长率分别达到319.4％、105.6％(见表3)。由于政府机关待遇菲薄，“一般合格医药人员，为谋自给计，大多私人开诊行业，不愿为公家服务，以致卫生机关用人，至感困难”[18]。为了保证公共卫生机构用人要求，卫生行政机关主要采取设立卫生人员训练所自行训练、向社会和学校征用两种办法征募工作人员。
1.自行训练 省卫生实验处成立之初即成立公共卫生人员训练所一所，“为造就全省公共卫生行政人员”[19]，解决全省急需医护人才的燃眉之急。公共卫生人员训练所于1939年9月开班训练，先后举办医师班、护士班、卫生员班等各种公共卫生人才训练班。[20]训练所培养的医学技术人才修业完毕后，由省卫生实验处“派赴本省各县卫生院所服务”[21]。为解决师资和设备问题，1942年6月公共卫生人员训练所与省立医事职业学校合并，由陈志潜兼任学校校长。所、校合并后，训练所不但扩大了医事人才的招生和培养规模，还为成都各医药院校一年级学生开设公共社会卫生讲习班。 2.征调 为扩大公务卫生人员的来源，军政部和卫生署制定了一系列具有强制力的法令来征调医卫人才。1939年3月，军政部拟定之《军政部战时卫生人员征调办法》[22]，由行政院准予备案。同年10月，卫生署会商军政部军医署，拟定《动征沦陷区及国外之医师药师药剂师护士应召服务办法》。[23]同年底，军政部卫生人员征调委员会根据办法制定了“征调社会正式医师”案，并从“川闽浙三省按百分之十五数开始征调”。[24]1943年2月行政院公布的《卫生人员动员实施办法》，完善了相关法令内容，增加了对逃避征调的卫生人员的处罚规定。按照新办法，逃避征调的卫生人员除将按《妨害国家总动员惩罚暂行条例》惩罚外，还将得到诸如撤销执业证照、取消毕业资格、开列姓名住址通知当地主管官署，并转送军队管区尽先调服兵役等处理。关于接受动员之卫生人员的范围，《办法》第二条作出如下规定： (1)现行开业、改业或闲散之医师、药师、药剂生、护士、助产士。 (2)公私立医、药、牙、护、助产院校新毕业学生。 (3)不属于一二款而曾从事修习有关卫生医事业务之人员。 前项第一款所列现行开业之卫生人员其有兼职者仍应作开业论。[25] 从以上规定可以看出，几乎所有非公务的卫生专业人才都被纳入动员对象。随后公布的《卫生人员动员实施办法补充规定》对公私立医、药、牙、护、助产院校新毕业学生征用的比例及方法作出以下明确规定： (1)本办法第二条第二款所称之公私立医、药、牙院校新毕业学生，军政部征用百分之五十、卫生署征用百分之四十、余百分之十留校缓征一年。 (2)本办法第二条第二款所称之公私立助产学校新毕业学生，卫生署征用百分之九十、余百分之十留校缓征一年。 (3)按照用途分配比例之毕业学生，由学校以抽签或指定方法决定之。[25] 按照《补充规定》，各省应征用毕业生名额由卫生署统一分配。1942年至1943年，卫生署分派四川征用人员“计医师四十人，助产士五十五人，护士二十三人，药师九人”[18]。1943年11月是省卫生处在《卫生人员动员实施办法》公布后，首次办理对社会开业医师的征调。此次征调，仅成都市“中签及志愿参加之卫生人员，共计四十余人”[26]4。为保证征调效果，防止卫生公务人员因待遇低下“藉故引退”，卫生署通过了《各级卫生人员应如何训练与两级保障案》[27]、《推行全国卫生人员服务登记案》[27]；并制定了《限制医事人员自由辞退办法》[28]。提案和办法旨在加强对全国卫生技术人员的管理，以满足公立卫生机构的用人需要。 (二)战时四川公共卫生工作人员的任用 公共卫生机构工作人员属于国家公务人员，在任用上与一般公务人员基本相同。省卫生处下设人事股，负责关于“本处职雇员及各县市卫生人员任免、迁调、考核、奖惩等事项”[16]。对于省卫生(实验)处直属机关负责人的任免，省卫生(实验)处拥有完全的权力。而县卫生机关负责人的任用权力，由省卫生(实验)处和县政府共同分享之。关于县卫生院院长的任用，文件均有明确规定。 1939年7月省卫生实验处草拟的《四川省各县卫生院计划书》规定： 各县卫生院院长，由本省卫生实验处委派，呈请省政府加委；其佐理人员皆由卫生院长遴选，呈请委派之，并随时通知县政府备查。[13] 1940年5月10日行政院公布之《县各级卫生组织大纲》第五条规定： 卫生院置院长一人，由县长商承省卫生处长遴选国内外医学专科以上学校毕业领有中央颁发之医师证书，并具有左列合格之一者，呈请省政府委派之。[29] 1942年3月19日四川省公布之《四川省各县卫生院组织规程》第四条、第六条分别规定： 卫生院设院长一人，综理院务，由县长商承省卫生处遴选国内外医学专科以上学校毕业，领有中央颁发之医师证书并曾受公共卫生训练，或有公共卫生经验者，呈请本府(指省政府——引者注)委派之。[30]22-23 从以上文件规定可以看出，任用县卫生院长的行政主体在发生变化。省卫生(实验)处与县政府行政权力的降升是同一过程的两个方面。其主要原因在于新县制的实施，省县财政制度的改革。省卫生(实验)处能够在经费上补助县卫生机关时，其对县卫生院长任用的权力较大，各县卫生机构负责人“完全由省政府遴选”[31]。但与各县经费分开后，省卫生处对地方的行政控制能力则逐渐减弱，人员任用乃改为“由各地方保荐，请省府加委”[31]。 战时四川公共卫生事业是一项由政府自上而下组织起来的，具有较为严格的法律制度和行政规范的政府行政行为。四川省卫生(实验)处代表省政府行使一省最高卫生行政权力，从经费、人员、技术、管理等各个方面对其它卫生行政机构发挥牵制、指导、协助、培训、示范等作用。但随着形势的发展，省卫生(实验)处不再能补助县卫生机构经费时，各县卫生行政机构的主动性遂不断增强，而省卫生处对县卫生机构的控制力则逐渐减弱，其作用主要体现为技术指导、示范和行政管理等方面。 公共卫生事业的现代转型是整个中国社会现代转型的组成部分，代表着先进的中国人在保护民族身体健康，提高身体素质方面作出的有益探索。无论是经验还是教训，都值得后人认真总结。所谓公共卫生事业的现代性体现在以下四个方面： 首先从性质上看，公共卫生事业不再是一项政府“道义施恩”性质的慈善事业，而是一种“政府对于国民应做的福利事业”[32]。传统的施诊舍药是农业文明的产物，传统社会是一个等级森严，皇权至上的社会。“普天之下莫非王土，率土之滨莫非王臣”。皇帝受命于天，政府高高在上，施诊舍药是皇帝对臣民的恩赐和怜悯。受惠者需抱着感恩戴德的心理，感念皇恩浩荡。受者和施者处于一种非对等的心理状态。抗战时期中国工业化已经初显规模，工业文明及其所带来的天赋人权、主权在民等观念已经深入人心。在近代化基础上的公共卫生虽承继传统，却又有了深刻的变化。公共卫生被看成“与设立警察保护地方治安同其意义”[13]的政府责职之一种。“政府有负责保障国民健康的义务”，无论贫富阶级，“人们有权利来享受”政府提供的医药福利。[32] 其次，就公共卫生的责任主体来看，国民政府卫生署及其下属的省、县、县区、镇卫生行政机关才是主要的公共卫生责任机关。其他政府机关，如国民政府社会部、民政或警察系统在这一事业上处于配合或补充的地位。教会、民间士绅或组织举办的慈善性质“药房”、“医院”或“诊所”，所开展的“临时性的”、“少量的”施诊舍药活动，从总体上看均不可与卫生系统从事的公共卫生工作相提并论。尤其是随着各级卫生行政机关的建立和健全，其公民公共卫生责任主体的地位进一步确立和巩固。这一点在教会卫生力量与卫生系统的合作上表现得尤其明显。[33]政府成立专门机构，拨助全额经费，履行为国民提供公共卫生服务的义务，政府在国民公共卫生事业中发挥主导作用，这正是现代意义的公共卫生事业的必备特征之一。 第三，公共卫生工作的内容有较大扩展。传统医药福利往往局限于自然、社会灾害中的“施诊舍药”，其包括的内容、实施的时间都具有较强的限制。而战时四川公共卫生服务则大大突破旧时慈善型施诊舍药的局限。从时间上看，其既有临时性的战伤救护、空袭补贴等内容，更有常态性质的疾病治疗、因公伤病医药福利等内容。随着形势的发展，政府提供的常态性质的公共卫生服务有拓展趋势，其水平和质量也在不断提高。传统“应景性”的防疫，在战时也具有了与旧时不同的涵义，成为一种常态性质的，符合现代科学要求，涉及治疗与预防方方面面的全新的公共卫生服务。 第四，公共卫生的受众涉及全体社会成员。传统医药福利的受众只有老、弱、病、残、灾民等社会弱势群体，而战时四川公共卫生事业兼顾救济与保障，其受众涉及全体社会成员。战时四川公共卫生事业主办者是政府，其经费全额来源于政府，以不收费、低收费、非营利性为原则，以面向社会全体成员为目标，是一种政府补贴性质的社会事业。其受众覆盖全社会，不仅有生活在社会下层的贫民，居于社会弱势地位的妇婴、儿童、学生等社会群体，还有生活较其他社会阶层稳定的公务人员。 综上所述，战时四川公共卫生管理体现了在战争与社会转型这一历史语境中，政府对增进民族健康、保障人民生命观念的转变，以及它在制度和实践层面所作出的种种努力及其产生的作用与影响。战时四川公共卫生建设是中国现代国家医疗卫生制度建立过程中一个极为重要的环节。从较长时段的历史眼光来看，战时四川公共卫生事业表征着中国医药福利事业从传统“慈善、施恩、道义型”向现代“政府责任、公民权利型”转变的现代化过程，具有明显的现代性特征。 收稿日期：2015-03-20
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