王征东1 李贤斌1 宋勇1 叶桃波1 李涛2
（1四川省眉山肿瘤医院骨科 四川 眉山 620020）
（2四川大学华西医院骨科 四川 成都 610041）
【摘要】 目的：探讨脊柱后路术后脑脊液漏的治疗方法，对28例脊柱后路术后脑脊液漏患者的治疗方法进行回顾性分析。方法2006年7月至2015年12月我院共治疗脊柱后路术后脑脊液漏患者28例,采取术后持续引流,根据引流量多少,于术后7～ 12d拔除引流管。术后持续引流无效患者经再次切开手术缝合修补治疗后痊愈。结果：22例术后7～12d拔出引流管后痊愈,无脑脊液囊肿及感染发生。3例切口漏经再次切开手术缝合修补治疗后痊愈。结论：脊柱后路术后脑脊液漏术后7～12d拔除引流管安全有效, 切口漏采用局部再次缝合可获得较好疗效。
【关键词】 脊柱后路术后；脑脊液漏；并发症；治疗
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0069-02
脊柱后路手术并发脑脊液漏是临床上较为常见并发症，文献报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率约为2.31%～ 9.37%[1]，如果处理不当可引起切口的长期不愈合，造成椎管内甚至颅内逆行感染，引起化脓性脑膜炎甚至死亡等严重并发症。近年来其发生率有明显增加的趋势[2]。2006年7月至2015年12月我院共治疗脊柱后路术后脑脊液漏患者28例，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共28例，其中男19例，女9例，最小年龄12岁，最大年龄71岁，平均年龄42.5岁，22例患者采取术后持续引流, 根据引流量多少，于术后7～12d拔除引流管。3例脑脊液切口漏患者，经再次切开手术缝合修补治疗后痊愈。3例隐性脑脊液漏没有使用任何处理。
1.2 治疗方法
1.2.1 22例手术后脑脊液漏患者采用延长置管引流时间。常规口服乙酰唑胺0.25g 每日3次。加强全身支持治疗，增加营养，补足液体，防止水电解质紊乱。引流期间每日记录引流量并观察引流液的颜色，每日更换引流管。对有低颅压症状的患者予以补液等支持治疗，直至术后第5 ～ 12天切口干燥无渗出的情况下予以拔出引流管，缝合引流口。引流期间脑脊液漏仍大于200 mL，把引流袋平放，适度抬高20～30cm，以减少脑脊液漏引流量，术后第7～12天拔除引流管。术后常规去枕平卧，静脉给予抗菌药物，预防感染，拔出引流管后继续口服抗生素1 周。患者无发热、头痛、脑膜刺激征、切口周围无波动感等症状，说明脑脊液漏已治愈。
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1.2.2 3例术后脑脊液漏患者，采用延长置管引流时间扔无效，经再次切开手术缝合修补治疗后痊愈。1例无创缝合修补+耳脑胶，2例无创缝合修补+人工硬膜补片，3例隐性脑脊液漏没有使用任何处理。
2.结果
22例术后7～12d拔出引流管后痊愈，无脑脊液囊肿及感染发生。3例切口漏经再次切开手术缝合修补治疗后痊愈。3例隐性脑脊液漏没有使用任何处理，经补液、预防感染、抬高床尾等综合治疗后愈合。
3.讨论
脊柱后路手术发生脑脊液漏是硬脊膜损伤的结果，主要包括患者自身疾病因素和医源性因素两方面。如骨折外伤后导致硬膜囊的损伤，从而造成修复困难而导致脑脊液漏，脊柱肿瘤手术时硬膜与肿瘤组织有粘连或肿瘤组织侵及硬膜，术中可能会伤及硬脊膜，造成脑脊液漏[3]。严重的椎管狭窄，黄韧带明显肥厚及与硬脊膜囊黏连，突出钙化椎间盘与硬脊膜囊黏连，导致手术操作时极易导致硬脊膜撕裂，手术操作不熟练、粗暴，导致术中硬脊膜损伤，术后脑脊液漏，隐性硬脊膜损伤，可以是术前已经有硬脊膜损伤或术中撕裂硬脊膜而又没有发现，术后出现脑脊液漏。
3.1 引流管的安置和注意事项
常规安置引流管于切口旁，通过皮肤、皮下脂肪层、深筋膜、肌层进入切口区域。引流管不能经切口内直接引出，注意引流管的侧孔不要被肌肉的覆盖而闭塞，侧孔的朝向很重要，确保引流管在整个通道中不被折闭，引流管孔要求缝合严密而又不致管腔闭塞，避免引流液从引流管的周围渗出。关闭切口常规应连续缝合深筋膜层，完全封闭深筋膜层，严密缝合切口，避免血性液体或脑脊液从切口中外渗。如果引流管不通畅则易出现切口外渗。如果引流量较多，可以适当抬高床尾或引流袋的高度。
延长引流时，应常规使用能通过血脑屏障的抗菌药物预防感染直至拔管，拔出引流管后继续口服抗生素1周。置管时间不宜过长，存在通过引流管逆行感染的风险，因此一般置管时间不宜过长。通常为7～12天[4-5]。
3.2 术中发现硬脊膜损伤时，对于损伤范围较小的可以予以修补，直接用无创缝线缝合修复，用6-0无创缝线间断或连续缝合。否则缝合的成功概率小。损伤范围较大的则以游离自体组织修复，主要包括脂肪、肌肉和筋膜，取比缺损面稍宽的自体组织如筋膜片，用6-0无创线间断缝合于缺损区或者应用明胶海绵覆盖后再在其表面应用耳脑胶或生物蛋白胶粘合。隐性硬脊膜损伤患者往往在术后出现脑脊液漏后才能确诊。
脊柱后路手术并发脑脊液漏是临床比较常见的并发症，手术操作不熟练、粗暴，导致术中硬脊膜损伤，术后脑脊液漏，为主要危险因素，术中要认真仔细操作，术后严密观察，并发脑脊液漏时要给予及时治疗。
【参考文献】
[1]IdoK, ShimizuK,NakamuraT.Managementofcerebrospinalfluid Leakagecomplicatinganteriorproceduresthroughthoracotomy:reportofthreecases[J].NeurosurgRev, 2002:25(3):174-176.
[2]Tafazal SI，Sell PJ.Incidental durotomy in lumbar spinesurgery: incidence and management[J].Eur Spine J，2005，14(3): 287-290．
[3] 张阳德，向忠，彭健．硬脊膜损伤分度及预防脑脊液漏的临床研究[J].中国现代医学杂志，2007，17(11) : 1349．
[4]Shapiro SA，Heavner JE.Closed continuous drainage ofcerebrospinal fluid fistula via a lumbar subarachnoidcatheter for treatment or prevention of cranial /spinal cerebrospinalfluid fistula[J].Neurosurgery，1992，30(2) : 241-245．
[5]Kitchel SH，Eismont FJ，Green BA．Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine[J].J Bone Joint Surg Am，1989，71(7) : 984-987．
论文作者:王征东1,李贤斌1,宋勇1,叶桃波1,李涛2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/8
标签：脑脊液论文; 术后论文; 切口论文; 脊柱论文; 损伤论文; 后路论文; 手术论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;