（浙江省杭州市萧山区第一人民医院康复科 浙江杭州 311200）
【摘要】尿失禁是脑卒中恢复期常见的并发症和后遗症，严重影响患者的生活质量及导致死亡率增加。近年来，针灸治疗已被广泛地应用于脑卒中后各种并发症，尤其是尿失禁的预防、治疗。另外越来越多研究证实逼尿肌内注射肉毒素A能有效改善抗胆碱能药难治性尿失禁患者的生活质量，减少尿失禁次数，但易并发尿潴留及尿路感染，故本文通过总结现行的研究成果分析脑卒中后尿失禁的适宜临床的治疗方法。
【关键词】脑卒中；尿失禁；尿动力学；电针疗法；灸法；肉毒素A
【中图分类号】R741.05 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）24-0002-03
【Abstract】Urinary incontinence is a common complications and sequelae in recovery after stroke, seriously affecting the quality of life of patients and lead to increased mortality. In recent years, acupuncture and moxibustion therapy has been widely used in various kinds of complications after stroke, especially in the prevention and treatment of urinary incontinence. Also more and more research confirmed that injection of botulinum toxin A in detrusor can effectively improve the quality of life about anticholinergic drug refractory urinary incontinence , reduce the frequency of urinary incontinence, but easy to urinary retention and urinary tract infection. Therefore, by summarizing the current research results, this paper analyzes the appropriateclinical treatment of urinary incontinence after stroke.
【Key words】Stroke; Urinary incontinence; Urinary dynamics; Electroacupuncture; Moxibustion; Botulinum toxin A
脑卒中是危害人类健康的疾病。约有80％的脑卒中患者遗留有不同程度的功能障碍，其中脑卒中后尿失禁为其常见功能障碍之一。尿失禁不仅限制了患者的活动，严重影响患者的生活质量，且与死亡率的增加，以及更差的功能恢复有着密切关系，是预后的预测因子。故本文将目前临床对于脑卒中尿失禁的治疗进展进行了归纳。
1.脑卒中后尿失禁的发病机制
对于脑卒中后尿失禁患者，根据尿动力学改变，大致分为以下几类[1-3]：（1）膀胱逼尿肌反射亢进，尿道括约肌协调性松弛：诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47KPa（15cmH2O）的逼尿肌不自主收缩，表现为尿频、尿急及急迫性尿失禁（Urge urinary incontinence，UUI）。（2）逼尿肌括约肌不协调：指逼尿肌收缩排尿时,尿道外括约肌仍处于收缩状态，引起两者功能协同失调，表现排尿困难或尿潴留。（3）逼尿肌松弛，括约肌收缩协调障碍：表现为尿储留，此类大多出现于脑卒中后脑休克期，随时间的发作部分可转变为反射亢进。（4）尿道外括约肌无自主收缩：在逼尿肌不自主收缩时，尿道外括约肌表现为松弛而引起尿失禁，这类尿失禁患者常无残余尿。
近年来，国内外一些学者对脑卒中尿失禁患者进行尿动力学检查后总结发现[4-5]：逼尿肌反射亢进的发生率较高，逼尿肌反射减低或无反射多出现于脑卒中后脑休克期，其神经生理学原因尚不清楚，部分与脑卒中后意识障碍、活动受限有关。
2.针灸疗法在脑卒中后尿失禁中的临床应用
临床实践中针灸疗法对脑卒中后尿失禁有一定治疗效果，但机制尚未完全清楚。叶永铭等[6]采用电针次髎、会阳、肾俞、三阴交（频率15Hz，疏密波形，持续20分钟，每天1次，每周5天）治疗卒中后尿失禁30例，发现能有效降低膀胱最大逼尿肌及尿道闭合压力、升高膀胱最大容积及膀胱初始充盈量而改善脑卒中后急迫性尿失禁症状。喻巍等[7]采用针刺双足运感区、气海、中极、关元，电针八髎穴（疏密波，频率80～100次／min，强度以患者能耐受为度，通电30min）治疗56例尿失禁患者，结果显示总有效率为92.9%，并能明显减轻排尿急迫感及减少24小时漏尿次数。刘兰群等[8]及翁方中等[11]对于脑卒中后急迫性尿失禁患者，在中风常规针灸治疗联合西医脑血管病的基础药物治疗及偏瘫肢体运动康复训练同时，加隔盐隔姜灸神阙穴治疗或者肺腧、肾俞、膀胱俞用艾炷灸，能有效地改善尿频、尿急、尿失禁症状，并增加排尿量，减少残余尿量。
何洁茹等[9]采用中极穴和膀胱俞以维生素B12穴位注射（隔日1次，10次为1个疗程）同时配合脑卒中的常规针刺治疗60例脑卒中后尿失禁患者，结果显示穴位注射组在延长夜尿间隔时间、减轻患者排尿急迫感、减少夜尿次数方面疗效优于常规针刺。
黄俏敏等[10]采用针刺头部前顶、百会、后顶及顶旁1线(足太阳膀胱经)上相平行的6个点，共9个穴（针刺后留针lh；每周治疗5次，10次为1疗程，2个疗程后）治疗30例脑卒中尿失禁患者，能有效改善尿频、尿急症状及排尿频率。
3.行为与药物疗法在脑卒中后尿失禁中的应用
3.1 行为疗法
执行饮水计划，养成定时定量饮水，并通过膀胱功能及盆底肌张力的训练，以加强控尿及主动中断排尿的能力，养成定时排尿的生活习惯。另外通过生物反馈技术及功能性电刺激疗法：电流节律性刺激盆底肌使尿道张力逐步提高并超过逼尿肌的张力，并抑制膀胱逼尿肌的收缩力，从而抑制尿液外溢。但缺点是需要几周或几个月才能达到满意效果，且需要专职人员操作训练方可起效。
3.2 药物疗法
抗胆碱药物(尤其是托特罗定片)是治疗急迫性尿失禁最常用的药物，Samuelsson等[12,13]系统筛选1038篇摘要及309篇关于药物治疗老年性尿失禁（急迫性尿失禁）的文献，有七项试验评价达非那新（M3毒蕈碱受体阻滞药）、弗斯特罗定、索利那新、托特罗定或者曲司氯胺均能明显减少每天的漏尿次数，而常见的副作用是口干和便秘，且对患者生活质量及认知功能的评价不充分。
相比较抗胆碱能药物，逼尿肌内注射肉毒素A(botulinum toxin A，BTA)是目前治疗难治性神经源性膀胱过度活跃症的有效方法[14,15]。BTA可以通过抑制神经肌肉接头部位乙酰胆碱的释放，阻断或者改变传入神经通路，从而降低膀胱逼尿肌的收缩，达到增加膀胱容量、降低逼尿肌收缩压力的目的。
对于BTA剂量的选择，查阅当代大样本的随机对照试验（RCT试验），Dmochowski等[16]临床试验50 U、100 U、150 U、200 U、300 U BTA的治疗效益，结果显示，从第6周到30周，100UBTA治疗组以上能明显减少每周急迫性尿失禁次数，但随着剂量的增加，尿路感染、残余尿量及间歇性清洁导尿次数也随之增加。另外Denys等[18]也临床试验50U、100U、150UBTA的治疗效果，研究指出治疗第3个月后，100U和150UBTA治疗组中能每日尿频及急迫性尿失禁次数减少75%以上，但150UBTA治疗组出现较多残余尿>200ml及尿路感染现象。且Nitti VW等[17]及Chapple等[19]临床试验发现接受100U肉毒素A治疗的患者其能显著改善尿失禁的临床症状和生活质量。
多项试验[20,21,22]同时发现残余尿量的增加与剂量相关，在注射剂量为100U，200U，300U时其尿潴留的发生率分别为6.3%，16.9%，16.4%。当残余尿量超过150-200ML时产生尿路症状时，需要间歇性导尿配合治疗。平衡效益与副作用，作者推荐可能的最佳有效剂量为100U。
BTA的作用时间仍然是一个有待关心的问题，回顾性研究报道指出[23,24,25]，肉毒素A的治疗效果的持续时间范围从6.3月到10.6月不等，原因可能是被抑制的神经会逐渐萌出新的突触，故为了持续治疗效果，BTA需重复注射，其间隔根据病人的效果持续时间决定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4.展望
近年来，脑卒中后尿失禁的临床研究取得了很大进展。中医针灸疗法不仅可通过多种途径扶正驱邪，标本同治，改善脑卒中后尿失禁，且其临床操作方便故易于推行。然而，目前缺乏相关疾病的治疗机制研究，且缺乏设计严格的大样本随机对照研究，除此之外，电针疗法在应用方面缺少电针刺激量的客观疗效评定标准，目前尚无规范化治疗指南及统一疗效判定标准。
西药治疗方面由于逼尿肌内注射BTA能有效改善抗胆碱药难治性尿失禁患者的生活质量，减少尿失禁次数，故BTA注射具有很大的前景优势，但由于注射BTA后易并发尿潴留及尿路感染，配合间歇性导尿和口服适量抗生素能有效改善，希望通过将来不断的深入研究，可以更方便的应用于临床。
随着研究的不断深入，将会为每个脑卒中后尿失禁患者采取个体化的治疗，及时解除排尿功能障碍，促进患者的早日康复。
【参考文献】
[1] FallM,Ohlsson BL,Carlsson CA.Theneurogenic overactive bladder:classificationbassed on urodyrmmics[J].Br J Urol,1989,64(4):368-373.
[2] Sakakibara R,Hattori T,Yasuda K,et al.Micturitional disturbance after acute hemispheric stroke：analysis of the lesion site by CT and MRI[J].J Neruol Sci,1996,137(1):47-56.
[3] Burney TL,Senapati M,Desai S,et al.Acute cerebrovascular accident and lower urinay tract dysfunction:a prospective correlation of the site of brain injury with urodynamic findings[J].J Urol,1996,156(5):1748-1750.
[4] 梁国力,鞠彦合,廖利民,等.脑桥上神经损伤导致膀胱尿道功能障碍的影像尿动力学特点研究[J].中国康复理论与实践,2010,16（12):1103-1105.
[5] Maree PWilliams,Velandai Srikanth,et a1.Urinary symptoms and natural history of urinary continence after first-ever stroke—a longitudinal population-based study[J].Age and Ageing,2012,41(3):371-376.
[6]叶永铭，刘志顺，杨中阳.针刺治疗卒中后尿失禁尿动力学分析[J].中国针灸，2000，20 (11):645-646.
[7]喻巍，赵巍，孔波，等.电针八髎穴配合补肾固本针刺法治疗脑卒中后尿失禁的临床观察[J].针灸临床杂志，2011，27(6):37-39.
[8]刘兰群，李惠兰，陈之罡，等.隔盐隔姜灸神阙穴治疗脑卒中后急迫性尿失禁的效果观察[J].中国康复理论与实践，2015，21(4):475-478.
[9]何洁茹，叶秋平，曹少玲.俞募配穴穴位注射治疗脑卒中后尿失禁临床观察[J].安徽中医学院学.2010，29(5):40-42.
[10]黄俏敏，陈力超，唐敏.头皮针治疗中风后尿失禁30例疗效观察[J].浙江中医杂志，2015，50(4):287.
[11]翁方中，周瑞祥.针、药、灸三法治疗脑卒中后尿失禁106例分析[J].卒中与神经疾病，2011，18(4):198-200.
[12] Samuelsson E,Odeberg J,Stenzelius K.Effect of pharmacological treatment for urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review[J].Geriatr Gerontol,2015,15(5):521-534.
[13] Allahdin S,Oo N.An overview of treatment of overactive bladder syndrome in women[J].J Obstet Gynaecol, 2012,32(3):217-221.
[14] Sievert KD,Chapple C,Herschorn S,et al.Onabotulinumtoxin A 100U provides significant improvements in overactive bladder symptoms in patients with urinary incontinence regardless of the number of anticholinergic therapies used or reason for inadequate management of overactive bladder[J].Int J Chin Pract, 2014, 68(10):1246-1256.
[15] Yokoyama T,Chancellor MB,Ogumalc K,et a1.Botulinum toxin type A for the treatment of lower urinary tract disorders[J]. Int J Urol,2012,19(3):202—215.
[16] Dmochowski R,Chapple C,Nitti VW,et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxin A for idiopathic overactive bladder: a double-blind, placebo controlled, randomized, dose ranging trial[J].J Urol,2010,184(6): 2416-2422.
[17] Nitti VW,Ginsberq D,Sievert KD.Durable Efficacy and Safety of Long-term Onabotulinumtoxin A Treatment in Patients with Overactive Bladder Syndrome: Final Results of a 3.5 Year Study[J].J Urol.2016,30(3): 522-534.
[18] Denys P,Le Normand L,Ghout I,et al.Efficacy and safety of low doses of onabotulinumtoxin A for the treatment of refractory idiopathic overactive bladder: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled dose-ranging study[J].Eur Urol. 2012,61(3):520-529.
[19] Chapple C,Sievert KD,MacDiarmid S,et al. Onabotulinumtoxin A 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind,placebo-controlled trial[J].Eur Urol. 2013,64(2):249-256.
[20] Lindsey Cox,Anne P Cameron. OnabotulinumtoxinA for the treatment of overactive bladder[J]. Research and Reports in Urology. 2014,21(6): 79-89.
[21] Mouttalib S,Khan S,Castel-Lacanal E,et a1.Risk of urinary tract infection after detrusor botulinum toxin A injections for refractory neurogenic detrusor overactivity in patients with no antibiotic treatment[J]. BJU Int,2010,106(11):1677-1680.
[22] Kuo HC,Liao CH,Chung SD.Adverse events of intravesical botulinum toxin A injections for idiopathic detrusor overactivity: risk factors and influence on treatment outcome[J].Eur Urol,2010,58(6):919-926.
[23] Dowson C,Watkins J, Khan MS, et al. Repeated botulinum toxin type A injections for refractory overactive bladder: medium-term outcomes, safety profile, and discontinuation rates[J].Eur Urol. 2012,61(4):834-839.
[24] Sahai A,Dowson C,Khan MS,et al. Repeated injections of botulinum toxin-A for idiopathic detrusor overactivity[J].Urology. 2010,75(3):552-558.
[25] Naumann M,Carruthers A, Carruthers J,et al. Meta-analysis of neutral?izing antibody conversion with onabotulinumtoxin A (BOTOX?) across multiple indications[J].Mov Disord. 2010,25(13):2211-2218.
论文作者:莫雅娣
论文发表刊物:《心理医生》2016年24期
论文发表时间:2016/12/5
标签：尿失禁论文; 脑卒中论文; 患者论文; 膀胱论文; 急迫论文; 括约肌论文; 尿道论文; 《心理医生》2016年24期论文;