医疗保障基金，是国家为保障职工、居民的基本医疗，而由医疗保险经办机构向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗的专项基金。如何管理好医疗保障基金，关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和每个参保单位及参保个人的切身利益。
如何防止欺诈骗保行为加强医疗保障基金安全管理
◎段炼
一、引言
医疗保障基金，是国家为保障职工、居民的基本医疗，而由医疗保险经办机构向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗的专项基金。当被保险人发生医疗费支出时，可以从医疗保障基金中得到经济上的帮助，尽快得到救治，以减少经济、生活负担。医疗费用主要包含就医发生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、康复费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等等。既然医疗保险基金的筹资渠道是多元的，由国家、单位、个人都要掏钱，那么，如何管理好医疗保障基金，关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和每个参保单位及参保个人的切身利益。
二、欺诈骗取医疗保障基金违规行为的主要表现形式
近年来，在经济利益的驱使下，违反医保规定的欺诈骗保行为屡禁不止。有些医疗机构、参现出多样化、大案化、团伙化、隐蔽化的特点，严重危害了医疗保险基金的安全，损害了参保人员的利益，其主要表现形式有：
（一）医疗机构骗保行为的主要表现
医疗机构骗保行为主要是通过虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，以此来骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的及医护人员通过虚构医疗服务、挂床住院、分解住院、过渡检查、超常规用药、虚记多记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等不法行为，来套取更多的医保基金支付来增加本单位和个人的收益。
例如，从某省卫生厅公布的43家医疗机构医疗综合指标来看，同一疾病在市二级、三级医院平均住院天数大多都为10天左右，但平均每一出院患者药品费的差别就较大了，以动脉硬化性心脏病为例，有的医院仅为3000元左右，而有的医院平均住院费用高达5万元多元，相差近15倍。相差如此之大，与患者自身状况有关，但更多的应该是与医院的管理水平、医疗技术水平等医疗质量有很大关系。
（二）定点零售药店及工作人员欺诈骗保行为的主要表现
农业要想取得长远的发展，离不开土地的支持，因此土地改革情况和我国农业的发展水平有直接联系。对农户承包权进行充分巩固，真正将集体所有权落到实处，促进土地经营权“三权”分离，可以从根本上推动我国农业的不断进步，在此过程中土地确权是其根本所在。农村集体土地承包经营权确权登记工作，在对农村土地改革进行不断深化的同时，与农户的切身利益和农业的发展情况有直接关系，对于民生工作的发展有积极的促进意义。
（三）参保人员欺诈骗保行为的主要表现
2.建立信用等级制度管理，建立能上能下、末位淘汰的竞争机制是遏制医保违规骗保的有效手段。定点医疗机构主动配合医疗保险管理部门落实各项政策规定。
三、杜绝欺诈骗保行为，加强医疗保障基金安全的对策
3.建立违规必究制度，对存在违规问题的定点医药机构，一经查实，严肃处理，根据违规情节，给予批评、通报批评、黄牌警示、中断执行协议一定时间，进行整改，严重者可给予解除协议的处理，并计入医疗保险诚信管理系统。
5.要完善医保信息系统功能。医疗经办机构要对大数据进行分析，重点对就诊频次较多，报销医保基金数额较大，异地就医手工报销等就医购药行为进行实时监管。
参保人员欺诈骗保行为主要包括：伪造假医疗服务票据，将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的，非法使用医疗保障凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的，重复就医、超量开药的等等其他欺诈骗保行为。
1.加大监管力度。医疗保险经办部门应进一步完善对定点医药机构的监管管理机制，采取日常检查、专项检查和年终检查相结合的方式。增加日常查房次数，加大实地检查力度。要充分利用医保大数据进行分析、费用审核等，对日均住院费用较高者开展重点审核和实地核查。医疗保险经办机构实行纠正性干预、预防性干预措施，经常与定点医疗机构联合对医护人员进行培训，宣讲相关医保政策，聘请临床医学专家，以保证检查的准确性，增加对定点医疗机构的震慑力。
4.充分发挥医疗机构医保办的调节管理作用。医保办是医保经办机构、定点医疗机构、参保人员的重要联系纽带，医保办主要是对医疗机构进行内控管理，对医保政策的执行情况进行监督，对参保患者就医进情况进行核实，承担着综合调节管理的重要作用。因为医保办的职能原因，很多医保办在定点医疗机构大多不受重视，人员配备上缺少专业技术较强的人员，待遇也低于同职级医务人员，因为种种实际困难，而限制了他们作用的发挥。要想真正发挥医保办的内外联结的积极作用，定点医疗机构必须高度重视医保办的工作，配备专业技术较高的人员，重视其待遇与同职级医务人员保持一致性，多方面调动其主动工作性。医保办要定期对医务人员进行医保政策宣传和培训，督促他们严格遵守医疗保险的各项规章制度，认清形势，变“医保要我执行规定”为“我要执行医保规定”。
定点零售药店及工作人员骗保行为主要是通过盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等其他欺诈骗保行为。
本研究的不足之处：（1）目前尚缺乏公认的下肢淋巴水肿评估及诊断标准，造成相关妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿发病率报道不一；（2）尚不清楚疾病分期、术后随访时间、具体合并症等对水肿发生的影响，有望在后期研究中进一步明确。
9月23日，东营市东营区人大机关组织各委室主要负责同志开展2018年度述责述廉和民主评议工作。这对教育督促广大党员干部自觉加强理论学习、提高党性修养，增强“四个意识”、补足精神之“钙”，坚守政治信仰、站稳政治立场，狠抓工作落实、强化责任担当，以信念、品行、实干立身，确保工作成效起到了良好作用。
我们岭北人是有感情的，这一天知道驮子要离开我们村，很多人都来帮忙搬东西装车拉绳子，然后目送他们离去。大家都说，你们要回来噢要回来噢，我们要想你们的。
6.加大宣传力度。对医疗机构、参保患者也要加强宣传，让参保患者提高认识，提高参保人员的素养，引导参保患者合理就医，规范使用社保卡，从源头上避免重复就医、超量开药、囤药等情况的发生，在全社会营造“不能骗、不想骗”的自觉良好氛围。
7.设立举报奖励办法。通过宣传，不断提高参保人员的法律素养和道德素养，提醒参保人员，维护医保基金安全是我们每个参保人员共同的责任和应尽的义务，对免费就医、住院返钱等行为可能是欺诈骗保的陷阱，都要提高警惕。应做到不要将本人的社保卡借（租）他人使用，不使用他人社保卡冒名就医，不用本人社保卡为他人开取药品或医疗检查，不超量开药、囤药或转卖药品谋取不正当利益。这些宣传对打击欺诈骗保行为可以起到一定的震慑作用。使“不愿意骗”成为每个公民的一种自觉。
综上所述，要不断加大监管力度，通过法治监管、行业监管、部门之间协同监管以及信用监管，以此来推进医保体制改革，不断地完善医保相关的法律体系。建立医疗机构的医保信用、参保人的医保信用、医生的医保信用，让信用好的人能够享受更好的医保待遇，信用差的人在医保待遇中要受到限制、甚至受到惩罚。落实医保监管，打击欺诈骗保行为，需要我们每一个人都要参与进来，共同管好我们的“救命钱”。
（作者单位：黑龙江省二九一农场社保局）
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