应春萍 (江苏省淮安市金湖县闵桥卫生院 江苏金湖 211634)
【摘要】目的 探讨抗菌药物合理应用方法，避免临床滥用抗菌药物。方法 随机抽查了我院2006年1月-2010年7月份出院病人病历500份，对照《抗菌药物临床应用指导原则》进行了分析。结果 抗菌药物使用病例共410例，占抽查病例的82%。抗菌药物的应用存在抗菌药物种类选用不当、用药剂量和用药时间不当、治疗用药疗程过长、不必要的联合用药、围手术期预防性使用抗生素不规范等不合理现象。结论 医疗机构应根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本机构实际情况制订抗菌药物临床应用实施细则，建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床应用管理制度，是保证抗菌药物合理应用的重要基础。
【关键词】抗菌药物 不合理应用 分析 对策
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0374-01
抗菌药物在我国的医院中应用广泛，随之而来的不合理应用问题也日渐严重，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位[1]。为了解我院抗菌药物临床应用情况，我院药事委员会随机抽查了2006年1月-2010年7月份出院病人病历500份，对照2004年卫生部、国家中医药管理局、总后勤部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[2]（以下简称《指导原则》），进行了分析。从结果中我们可以看到抗菌药物的应用存在着许多的不合理问题，本文将这些问题进行分析探讨，并提出防范策略。
1 抗菌药物不合理应用分析
1.1 抗菌药物种类选用不当：56例，占13.67%。《指导原则》中指出，轻度感染应首选经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。然而有些轻症感染或预防感染开始就选用第三代头孢菌素，不但增加病人的经济负担，造成资源浪费，而且广谱强效的第三代头孢菌素的滥用，常引起致病菌谱型的变异和细菌耐药性的增加。文献报道[3]，除头孢他啶外，其他头孢类抗生素耐药率已经达到50%左右，可导致细菌对多种药物耐药性，给临床治疗带来很大困难。其原因是由于临床医生对感染部位的病原体不甚清楚，或对抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性了解不充分。因此，抗菌药物的选择要有一定的科学依据：（1）根据细菌培养、药敏实验结果、抗生素的抗菌谱和作用特点选用抗生素；（2）根据抗生素的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择血药浓度、组织浓度高或感染浓度高的抗生素；（3）根据感染程度选择抗生素。我们要严格按照规范应用抗菌药，保障患者的用药安全。
1.2 用药剂量和用药时间不当：70例，占应用抗菌药物病例的17.1%。多数病例为用药量偏小，达不到有效的血药浓度，既难以发挥应有的抗菌效果，又易产生耐药性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆个别用药量大，增加药物毒性及不良反应的发生，也加重了病人的经济负担。比如内酰胺类抗生素属时间依赖性的药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度，且无抗菌后效应，给药原则是将给药时间间隔缩短，而非每次增大剂量，一般应每3-4个半衰期给药1次，每日用药总量分3-4次给药；氨基糖甙类抗生素属浓度依赖性抗生素，则应加大剂量，采用每天1次的给药方案。
1.3 治疗用药疗程过长：50例，占12.2%。有些病人的感染已控制，既无症状，体温也不高，末梢血白细胞正常，继续用药数天，甚至用药两周以上直到出院才停药。其实这种用药时间过长的现象在临床上普遍存在，长期的用同样的抗菌药会增加不良反应的发生率，造成资源的浪费。
1.4 不必要的联合用药：32例，占7.8%。本来一种药物可以控制的感染却开始就用了两种抗菌药物；个别病例预防用药竟用两种抗菌药物。抗菌药物的联合应用应有明确的指征，选择不同类别的抗生素联合应用时，通常以繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合，以获协同作用。避免繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合可能产生的拮抗作用。抗生素的使用原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，能用一种的不用两种。两联用药试验证明：约25%产生协同作用，60%～70%为累加或无关作用，5%～10%呈拮抗作用。重症感染、同时感染2种以上病菌或细菌对抗生素产生耐药时才联合应用。除抗结核、抗深部真菌感染外，一般细菌感染不主张三联、甚至更多种抗生素联合应用。临床多数细菌感染仅用一种抗菌药物就可以控制，联合用药仅适用于少数情况，即使需要联合用药，一般二药联合即可，三药联合仅适用于个别情况，联合用药会增加药物不良反应。
1.5 其他情况：10例，所占比例较小，属个别病例。比如不能及早进行细菌培养，仅凭经验用药，使感染长时间得不到控制。对于感染病灶，应尽量尽快明确病原菌的种类，以选择有效地抗菌药物及早的控制感染。又如特殊情况用药种类及剂量不当，一是表现在老年人特别是70岁以上的病人仍按常规成人剂量应用，《指导原则》明确规定，由于老年人肾功能生理性减退，药物经肾脏排泄减少，在体内蓄积发生不良反应。因此，老年人应用青霉素、头孢菌素类等主要从肾脏排泄的抗菌药物时，应减量至正常治疗量的2/3-1/2。二是未成年人应用喹诺酮类药，可能影响骨骼发育，《指导原则》规定该药物避免用于18岁以下的未成年人。再如频繁换药更换种类，发挥不了应有的抗菌效果。
2 对于不合理应用抗菌药物应采用的对策
2.1 重视医院病原微生物检测工作：加强学习，全面提高全体医务人员对细菌检测工作的认识和重视程度。检验医师要有高度的责任心和正确熟练的操作技术，做好细菌培养和药敏试验，院感科应定期及时的公布细菌检测结果，为临床提供正确选用抗菌药物的依据。
2.2 实行抗菌药物分级管理：按照《指导原则》，各医院结合本单位实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及目前社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分类管理，规范临床医师用药行为明确各级临床医师使用抗菌药物级别的权利，临床医师可根据感染情况、病原体种类、患者病生理特点、抗菌药物特点及价格等因素综合分析，选择药物。
2.3 加强临床医师培训：临床医师的水平在很大程度上对临床用药造成影响，所以，我们要加强他们应用抗菌药的意识，定期让他们参加培训，提高认识，规范行为。
2.4 加强医院药学建设工作，药师指导临床合理用药：药学技术与临床工作密不可分，医院要加强药学人员的培训，提高药学技术人员的业务素质，使药师真正走进临床，在临床合理用药管理与指导上发挥应有的作用。完善医院药事管理委员会，监督检查临床合理用药。
2.5 提高患者的依从性：在日常的诊疗工作中，临床医师有责任向病人讲解合理用药的重要性、抗菌药物不合理应用的危害。使患者自觉抵制滥用抗菌药物的行为，主动接受医生的合理用药指导，从而使广大患者应用抗菌药物更加规范化、科学化。
总之，抗菌药在临床上的应用范围广，问题也比较多，如何更加合理、有效的应用，需要全体医护人员的努力才能保证患者的安全。
参考文献
[1]滕海龙.抗菌药物临床不合理应用现状及改进措施[J].中国药物滥用防治杂志，2007，13（1）：50-61.
[2]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[3]张菁.头孢菌素类抗生素的耐药性[J].中国医院药学杂志，2000，20（3）：170.
论文作者:应春萍
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-14
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