陈菲菲1 张兰1 蒋路云2 熊大经2（指导）
（1成都中医药大学研究生院 四川成都 610072）
（2成都中医药大学附属医院 四川成都 610072）
【摘要】熊大经教授是著名中医耳鼻喉科专家，本文旨在总结熊大经教授应用地龙治疗耳鼻相关疾病的经验，领悟分析其学术思想及辩证思维，以期更好的指导临床。
【关键词】地龙；经验；熊大经
【中图分类号】R276.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0128-02
熊大经教授，著名的中医耳鼻喉科专家，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术技术带头人，四川省第二届“十大名中医”，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在中医耳鼻喉领域造诣颇高，博闻强识，在继承祖国医学的基础上提出了“鼻腔五度辨证”[1-2]、“胆肺学说”[3]、“鼻玄府理论”[4]等学术思想，得到了广大中医同仁的认可。吾有幸跟师于熊老，发现老师尤喜应用地龙治疗耳鼻相关疾病，现分享心得如下。
地龙又名蚯蚓、曲虫、土龙、曲蟺、土蟺、寒蚓，《神农本草经》[5]将其列为下品，其体细长而滑，喜居土壤及阴暗潮湿之处，善钻穴松土。其性咸寒，归肝、脾、肺、膀胱经，具有息风止痉、清热定惊、清肺平喘、利尿、通络止痛等功效。
熊老善用地龙治疗耳鼻相关疾病，尤对治疗鼻渊颇有心得。《素问·气厥论》[6]曰：“鼻渊者，胆移热于脑，则辛頞鼻渊。” 《辨证录》[7]曰：“脑之窍通于鼻。”胆热移脑，脑液下渗，通鼻，则鼻根酸胀、浊涕不止。可见，鼻渊与胆腑郁热密切相关。鼻者，肺之官也，肺气通于鼻。《严氏济生方·鼻门》[8]曰：“夫鼻者，肺之所主，职司清化，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利。”肺脏功能失调，宣降失职，亦可发为鼻病。熊老师勤求古学，加之结合自身多年临床经验，认为“胆肺同主鼻”，提出“胆肺假说”，认为胆肺功能失调是引起鼻渊的主要原因，其中以胆腑郁热证型居多，治疗上应胆肺同治。现代研究表明鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的引流和通气漳碍密切相关。熊老认为，有诸内者必行于诸外，五官诸疾实乃五脏失调之外彰，老师结合藏象理论、五行学说及自己多年临床经验，提出了“鼻五度辨证”，认为下鼻甲、下鼻道内应肺，属气度；窦口鼻道复合体、中鼻甲内应肝胆，属枢度。鼻渊者，结合现代内镜检查，以中、下鼻道脓性分泌物居多，故胆肺同治与现代医学理论亦不谋而合。地龙入肝、肺二经，肝者，与胆相表里也。地龙咸寒清热，可清肝胆及肺之热，一举两得，肺胆同治；再者，地龙走窜，搜风通络，耳鼻咽喉位于头面，皆为清窍，络通则窍和。鼻鼽者，多由脏腑虚损，外邪束表，阳气无以泄越所致，地龙虽偏寒凉，熊老认为其亦可用于鼻鼽的治疗，去性取用，取其祛风通络之功，配伍黄芪等益气固表等，内外兼治，疗效显著。且现代医学认为鼻鼽多与变态反应相关，现代药理学研究表明地龙所含琥珀酸与黄嘌呤具有抗组胺、平喘作用[9]，与西医学抗变态反应概念亦不谋而合。
耳为诸脉所汇，足少阳胆经循寻于耳，肝胆互为表里，肝脉亦络于耳。肾开窍于耳，金水相生，肺主气贯于耳，熊老认为，治耳宜从肝胆及肺肾论治。地龙入肝、肺、脾及膀胱经，可清肝胆之火，搜风通络，通利小便助祛湿，故熊老喜用地龙治疗相关耳疾，如用地龙配合钩藤、蒺藜清肝平肝，尤宜于治疗肝阳上亢型耳鸣耳聋；地龙伍僵蚕，则通络走窜之力倍增，络通则窍和；或配伍川芎、丹皮、莪术等，行气活血，祛瘀助络通；或伍麻黄、苏叶等解表药，宣肺开玄府，则邪去窍通，营卫和则正气存内，邪不可干。
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案例举隅
薛某，男，23岁，2017年11月10日初诊。主诉：流脓涕、鼻塞3年余，伴头胀痛，痰多，咯黄痰，晨起甚，无咽痒、咳嗽等症，眠欠佳，舌红苔黄腻，脉弦滑。检查：CT示：双侧上颌窦、筛窦炎。鼻内镜示：鼻腔粘膜色红，鼻中隔基本居中，双侧中鼻道及鼻咽部见脓性分泌物，鼻腔未见新生物。诊断：鼻渊。辩证为：胆腑郁热证，治以清肝泻胆，排脓通窍，处方：柴胡10g 黄芩10g 桔梗20g 枳壳10g 地龙20g 生黄芪30g 白芷12g 天花粉20g 甘草10g 皂角刺10g 服药10剂。二诊患者诉鼻阻明显好转，涕较前减少，咽干，舌红，苔黄，脉弦滑。予前方加金银花10g 羌活10g 瓜蒌10g，再服10剂。三诊患者诸证明显缓解 。
按：结合舌脉，患者辩证为胆腑郁热证。胆失疏泻，肝失条达，郁而化热，酝酿成脓，发为鼻渊。治当清肝泻胆，排脓通窍。方中柴胡入肝胆经，合黄芩清泻胆腑郁热，地龙、皂角刺清热通络，胆肺同治，助桔梗、白芷、天花粉排脓，桔梗尚有开肺气，载药上行之功，生黄芪益气助排脓，使驱邪不伤正，枳壳行气化痰助络通，丹皮活血入肝经，以防热入营血，甘草顾护脾胃，调和诸药。二诊加用金银花、羌活解表开玄府，使邪有去路，羌活兼上达头目，助地龙通头面诸窍。
结语
熊大经教授为著名中医耳鼻喉科专家，其尤喜应用地龙治疗耳鼻相关疾病值得后辈学者学习探讨，地龙入肝、脾、肺、膀胱经，与熊老提出的“鼻腔五度辨证”、“胆肺学说”等学术思想密切相关，其走窜通络之功毋庸置疑，其抗过敏作用也在现代药理学得到了证实，耳鼻咽喉位于头面，皆为清窍，络通则窍和，故应用地龙治疗中医耳鼻相关疾病有一定优势，值得借鉴。此外，熊老亦指出，地龙咸寒，量过小会影响疗效，量过大则易致泄泻、过敏等症，故在临床应用中，需把握适度原则。
【参考文献】
[1]谢慧，熊大经.熊大经辨治鼻病的学术思想探析:记鼻腔“五度辨证”[J].中医眼耳鼻喉杂志，2011,7 (3):126-128.
[2]张锋,田媛媛,许必芳,等.熊大经鼻部“五度辨证”思想及应用[J].中医杂志,2014,55(02):106-109.
[3]熊大经,袁晓辉,谢慧.“胆肺假说”与鼻-鼻窦炎治疗的关系探讨[J].四川中医,2009,27(06):27-28.
[4]张勤修,熊大经.鼻玄府学说理论探微[J].中华中医药杂志,2010,25(03):334-336.
[5]顾观光辑,杨鹏举校注.神农本草经（中医十大经典丛书）[M]北京：学苑出版社,2007,4:292
[6]王冰注.重广补注黄帝内经素问[M]北京：中医古籍出版社,2015.1：184.
[7]何清湖编.中医古籍必读经典系列丛书 辨证录[M]太原：山西科学技术出版社，2013.01:116.
[8]（宋）严用和原著,浙江省中医研究所文献组,湖州中医院整理[M]北京：人民卫生出版社,1980.10:136.
[9]张晓晨.地龙药理与临床研究进展[J].中成药,2011,33(09):1574-1578.
论文作者:陈菲菲1,张兰1,蒋路云2,熊大经2（指导）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/8
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