（南通大学附属海安医院影像科 江苏南通 226600）
【摘要】目的：探讨大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的影像特点，评估CT复查或MRI检查在特殊部位硬膜下血肿诊断中的价值。方法：回顾性分析38例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿CT或(和)MRI表现及相关临床资料。结果：38例通过CT复查或MRI检查确诊的大脑镰、小脑幕硬膜下血肿中CT初诊有18例未作出准确诊断。CT复查或MRI检查共诊断大脑镰硬膜下血肿22例，影像表现为内缘平直、外缘波浪形或弧形的带状密度（或信号）影；小脑幕硬膜下血肿16例，影像表现为新月状影4例、U形影3例、片状影4例，部分累及大脑镰后部5例，呈Y形或镰刀状。结论：大脑镰、小脑幕硬膜下血肿的影像表现具有一定的特征性，CT初诊有一定局限及误诊可能，CT复查或MRI检查对其诊断和鉴别诊断很有价值。
【关键词】血肿；硬膜下；脑；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）02-0132-02
日常工作中，硬膜下血肿是颅脑外伤中最常见的颅内血肿之一，一般情况下诊断无难度，然而位于大脑镰、小脑幕的硬膜下血肿则因为其解剖结构相对较特殊，在CT初诊的时候经常被我们误诊为蛛网膜下腔出血。现将我院2013年6月-2015年12月收治的38例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿影像表现及相关临床资料进行回顾性分析，探讨特殊部位硬膜下血肿的影像特点，评估CT复查或MRI检查在其诊断中的价值，从而提高对此特殊部位硬膜下血肿的认识。
1.资料与方法
1.1 资料
38例特殊部位硬膜下血肿患者中，男29例，女9例，年龄32～71岁，平均53岁。均有明确的颅脑外伤史，如车祸伤、撞击伤、坠落伤、物体击伤等。患者的临床症状主要有头痛、头昏、恶心、呕吐，部分有短暂昏迷史，烦躁、意识障碍。
1.2 方法
所有病例CT初查检查时间为外伤后1～24h，采用东芝 Aquilon16层螺旋CT机，层厚4～6mm，层间距4～6mm，病灶局部行薄层或加层扫描。随后在合适时间内行CT或MRI复查，其中MRI扫描采用Siemens Avanto 1.5T机，层厚5.0mm，病灶局部行3mm薄层或加层扫描，部分病例行冠状位或矢状位扫描。所有报告通过两名主治以上医师（含一名副高或正高）书写并确认。
2.结果
38例大脑镰、小脑幕硬膜下血肿病例中，CT初诊共诊断大脑镰、小脑幕硬膜下血肿20例，18例未能作出诊断。通过CT复查或MRI检查共证实大脑镰硬膜下血肿22例，小脑幕硬膜下血肿16例。根据是否合并其他颅脑损伤分为单纯型和复合型两种：单纯型16例，其中大脑镰10例，小脑幕6例；复合型22例，其中大脑镰14例，小脑幕8例，可合并其它一个或多个颅内损伤，如颅骨骨折、硬膜外血肿、常见部分的硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血等等。
22例大脑镰硬膜下血肿中局限于大脑镰前部或后部的硬膜下血肿5例，贯穿其全程17例，影像表现为局限于大脑镰一部或全程的高密度（信号）影带状影。22例大脑镰硬膜下血肿中10mm以上宽带状血肿8例，有相对明显的占位效应，推压外侧缘脑沟，并有一定程度的白质移位征象。而宽5～10mm的窄带状血肿占位效应则不明显。16例小脑幕硬膜下血肿中局限于单侧9例，影像表现为小脑幕区的片状影4例、新月状高密度（信号）影3例，2例累及大脑镰则呈镰刀状；位于双侧小脑幕7 例， 影像表现为对称或不对称的U形高密度（信号）灶2例，5例累及大脑镰后部则呈Y形高密度。
3.讨论
3.1 特殊部位硬膜下血肿的发病机制
从年龄构成上看，不少学者认为大脑镰、小脑幕硬膜下血肿发生年龄相对较大，提示大脑镰、小脑幕硬膜下血肿可能与老年性血管退变后管壁弹性减弱容易破裂有关，本组病例平本组病例平均年龄54岁，与此相符。至于发病机制，目前普遍认为是该处的桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下腔所致[1]。
3.2 特殊部位硬膜下血肿的解剖特点与影像表现的关系
特殊部位硬膜下血肿的影像表现是由于其解剖特点决定的。通常情况下，正常大脑镰及小脑幕的宽度不大于5mm，特殊部位硬膜下血肿影像表现为与大脑镰、小脑幕切面相近似的、但较正常结构宽大的高密度（或信号）影。因硬膜下潜在间隙张力较低[2]，故特殊部位硬膜下血肿常波及较广范围，常累及整个大脑镰或小脑幕，也可二者同时累及。大脑镰硬膜下血肿由于硬膜侧有坚硬的硬膜阻挡，故其内缘平直而光整，外缘因蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡呈局限的弧形或波浪形。影像表现为一侧平直、一侧呈波浪形的带状高密度影。血肿较大时，可在外侧形成明显的占位效应而使脑沟消失、白质移位等征象。小脑幕硬膜下血肿由于其窦汇以下走行较水平，在常规CT平扫时受部分容积效应的影响使血肿边界不清，窦汇以上则相对垂直而边界较清[3]。影像表现为片状、新月状高密度（或信号）影，如累及大脑镰后部时，则表现为Y形或镰刀形高密度(或信号)影。笔者注意这些影像表现在CT复查及MRI检查中比CT初诊时体现得更为明显。
3.3 CT初诊对特殊部位硬膜下血肿诊断的限度
长期以来，由于CT在超急性期出血及颅骨骨折的诊断要优于MRI，且检查速度快，能及时有效的判断急性期颅内较明显病灶，但颅脑损伤及血肿的演变无规律可循，短期复查才能更好的评诂病情的发展变化，对于部分特殊部位硬膜下血肿因早期血肿量不大或本身存在迟发血肿的可能，未有典型的影像表现时CT早期诊断往往有一定难度。本组38例中，CT初诊明确的特殊部位硬膜下血肿只有20例，CT初诊往往表现为血肿很小不确切或只表现为类似大脑镰旁及小脑幕缘蛛网膜下腔出血的表现。所以只通过CT初诊来诊断特殊部位硬膜下血肿是远远不够的。
3.4 CT复诊和MRI检查在特殊部位硬膜下血肿诊断中的优势
对于早期表现不确切的特殊部位的硬膜下血肿通过CT复诊和MRI检查都可以得到验证，明确是否为特殊部位的硬膜下血肿，CT复诊一般通过血肿的吸收演变来验证，本组病例中有7例是通过CT复诊证实的。MRI检查在外伤检查中优势目前已得到了不少业内同行的认可，尤其应用在外伤复查中，因MRI常规行冠状和矢状面扫描，可以更好的显示血肿形态、大小，往往可以更为直观的显示特殊部位硬膜下血肿。本组病例中有5例是通过MRI检查证实的。
3.5 相关鉴别诊断
大脑镰、小脑幕硬膜下血肿初诊时与相应部分的蛛网膜下腔出血有较多相似之处。但二者发生的部位不在同一腔隙，随时间推移，二者的表现会有所不同，笔者综合初诊、复诊CT及MRI检查的相关影像资料，现将特殊部位硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血的不同之处总结如下表1所示。
表 1 特殊部位硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血的不同之处
至于部分脑膜钙化，如大脑镰的钙化，虽形态与血肿有些相似，但CT值往往更高，鉴别诊断相对容易。
3.6 总结
平时工作中特殊部位硬膜下血肿并不少见，主要因为其往往不要手术而忽视。对于影像科医生来说我们要注意如下几点: （1）特殊部位硬膜下血肿形态显示为与大脑镰、小脑幕相似， 但较正常结构宽大的高密度（信号）影；（2）大脑镰部外缘波浪形内缘平直的带状影和小脑幕Y 形及镰刀状影具有一定的特征性；（3）该类血肿常与其他颅脑损伤并存，也可同时合并该区域的蛛网膜下腔出血， 而使血肿边界显示不清；（5）血肿吸收时间是验证是否为特殊部位硬膜下血肿的重要依据，因颅脑损伤程度、血肿大小及个体差异可有所不同，但总的来说吸收时间比蛛网膜下腔出血要长，一般要2周以后，最长可至8周或更长。只要我们充分认识这些特点，进行必要的CT复查或MRI检查，动态观察影像资料，对于特殊部位的硬膜下血肿诊断会有更足的信心。
【参考文献】
[1]武琼，崔大明，楼美清.慢性硬膜下血肿发病机制的研究进展[J].医学综述，2013，19(14):2502-2504.
[2]罗雪松，朱江.大脑镰及小脑幕硬膜下血肿的CT、MRI诊断探讨[J].中国实用医药，2013，8(13):39-40.
[3]刘荣成，赵玲玲，张萍.硬膜下血肿CT与MRI诊断对比分析[J].临床合理用药杂志，2012，5(20):129-130.
论文作者:朱万荣,徐小虎,李宏,彭进,沈春林
论文发表刊物:《心理医生》2017年2期
论文发表时间:2017/4/20
标签：血肿论文; 小脑论文; 硬膜论文; 大脑论文; 部位论文; 影像论文; 蛛网膜论文; 《心理医生》2017年2期论文;