（云南省澜沧县第一人民医院 云南普洱 665699）
【摘要】目的：探讨对重型颅脑损伤患者及时进行气管切开的临床应用价值，进一步提高护理质量，降低并发症发生率。方法：对我院2011年1月～2015年3月收治的61例重型颅脑损伤患者进行气管切开的病例资料进行回顾性分析。结果：61例重型颅脑损伤患者，经过医护人员的合理治疗及精心护理，病情稳定好转53例，抢救成功率86.89%，无严重并发症的发生。8例患者因颅脑损伤严重，最终抢救无效死亡,死亡率13.11%。结论：对重型颅脑损伤患者尽早采取气管切开支持呼吸，做好基础护理，有效的气道湿化、及时清除呼吸道分泌物，能减少并发症的发生,降低死亡率，较大程度提高患者日后的生存生活质量。
【关键词】重型颅脑损伤；气管切开；护理措施
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）17-0205-02
颅脑损伤是常见的一种外科急症，车祸多见，临床上有病情危重、复杂多变、死亡率高等特点。重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿及由此而来的一系列不可逆损害，如果在及时实施抢救的同时给予精心合理的护理，可有效的提高患者的治愈率，笔者对医院重症医学科2011年1月～2015年3月收治的61例重型颅脑损伤患者，根据病情，及时给予采取气管插管措施，现将护理体会报道如下。
1.临床资料及方法
1.1 临床资料
61例患者均为2011年1月～2015年3月收治的重型颅脑损伤，直接由门诊收住院24例，外科转入37例，其中，男43例，女18例；年龄11～71岁，平均45.7岁。入院时GCS为3～8分，气管切开置管时间为7～36天，平均19.5天。
1.2 护理措施
1.2.1体位
气管切开后24～48h取平卧位，以防气管套管脱出引起患者窒息，然后在不影响病情的情况下，取半侧卧位，床头抬高15°～30°，利于呼吸道分泌物排出。昏迷患者容易造成坠积性肺炎，应平卧与侧卧交替变换，呕吐病人以侧卧位为宜。
1.2.2给氧
及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑组织损伤的关键。进行血氧饱和度（SpO2）的监测，可根据不同血氧饱和度选择氧流量，使给氧达到最理想的效果。SpO2在96%左右，可间断吸氧或不吸氧；当SpO2在停止吸氧5min后还能保持在90%时，可改为低流量吸氧；当SPO2低于85%时，应增加氧流量或持续大流量吸氧[1]。
1.2.3病房管理
保持病房安静、清洁，定期消毒；严格执行病房管理规定，出入人员均应戴口罩，严格无菌操作；缩短探视时间，减少探访人员及探视次数，严禁上呼吸道感染、皮肤病患者入内，以降低空气中的细菌密度，减少及避免患者发生肺部感染。
1.2.4气道湿化
气管切开患者失去了呼吸道对吸入空气的加温、加湿等屏障作用，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆常采用下列方法湿化，以稀释痰液，使痰易于咳出或吸出，同时可起到抗菌消炎作用：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2～5ml，每日总量约200ml，也可间断使用用生理盐水20ml＋α-糜蛋白酶4 000 U＋庆大霉素8万U＋地塞米松5mg配成雾化液，经气管套管口给予超声雾化吸入；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4～6滴，每昼夜不少于200ml，另外，用生理盐水或无菌蒸馏水湿润套管口纱布，但纱布不能过湿，以防过多的水吸入呼吸道。
1.2.5保持呼吸道通畅
气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时吸痰，随时清除气道中的痰液，定时翻身叩背，帮助患者排痰。吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。吸痰动作要轻柔、准确、快速，同时注意患者吸痰前、中、后病人心率、呼吸、神志、面色的改变及氧饱和度，出现心律失常或血氧饱和度＜90%时立即停止操作。
1.2.6谨防气管导管引起阻塞
阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常检查是否牢固，及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。
1.2.7套管护理
选择合适的气管套管，对气管内套管定时消毒；严密观察气管切口有无渗血，渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥清洁，渗血较多者则查找原因，彻底止血；注意观察切口周围的皮肤有无皮下气肿及气管套管固定松紧应适当，气管、头、胸要在一直线上，变动患者体位时要同时转动，防止套管脱出；一次性使用气管切开插管的气囊应随时观察气囊是否漏气，以防套管滑脱；但气囊压力也不能高于20mmHg，同时注意4～6h放气1次，每次放气5～10min，以防气囊压迫气管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧[2]。
1.2.8严格无菌操作，预防局部感染
保持切口局部的清洁、干燥，积极预防和治疗切口感染，每日至少2次消毒气管切口的伤口，开口纱布应做到随湿随换，经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。气管切开后空气被吸入气道，失去了鼻黏膜对吸入气体的调温、调湿以及清洁功能[3]。所以，应加强患者口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔每天4～6次，动作要轻，避免损伤口腔黏膜，掌握吸痰指征，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作，应左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。吸痰负压不可过大，以免损伤气道，套管口应用双层纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘吸入。有条件定期做痰培养，并根据细菌培养结果，选择合适的抗生素防止感染。
1.2.9拔管的护理
经过治疗，患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除依赖心理后，首先进行堵塞试验。如试验24～48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。早期拔管可降低并发症的发生率。
2.结果
61例重型颅脑损伤患者，经过医护人员的合理治疗及精心护理，病情稳定好转53例，抢救成功率86.89%，无严重并发症的发生。8例患者因颅脑损伤严重，最终抢救无效死亡，死亡率13.11%。
3.小结
重型颅脑损伤昏迷时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息。因此，气管切开是保证患者呼吸功能通畅，抢救生命的主要治疗措施之一，目的是为了保持呼吸道通畅，改善呼吸困难，提高血氧饱和度，改善组织缺氧。但气管切开后易使细菌直接侵入，导致患者免疫力下降及各种并发症的发生。其护理的关键是保持呼吸道通畅，减少呼吸道损伤及防止呼吸道感染。重症医学科的护理人员须具备良好的医德及高度责任心，提高自身专业技术知识，有效地做好气管切开患者的护理工作，保持气道通畅，做好无菌技术及空气消毒，进行全面监测，严密观察，防止并发症的发生，提高临床救治率。
【参考文献】
[1]张玉莲.血氧饱和度监护在气管切开病人护理中的应用[J].中华护理杂志，1997，2（32）：112.
[2]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理[J].中国误诊学杂志，2007，7（14）：3316-3317.
[3]王俊荣.重型颅脑损伤气管切开的护理[J].中华现代临床护理杂志，2007，2(3):23.
论文作者:穆琳
论文发表刊物:《心理医生》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/5/12
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