（新乡市第一人民医院血液科 河南 新乡 453000）
【摘要】 目的：减少误诊漏诊。方法：对1例以全身骨质溶骨性破坏为主要表现，误诊为多发性骨髓瘤的胃癌患者进行回顾，对其临床表现，实验室检查，诊疗经过进行分析，并结合相关文献进行复习。结果：经过多次检查，患者确诊并给以化疗。结论：扩大知识面，重视各种临床表现，重视检查结果，不完全依靠检查结果，减少误诊及漏诊。
【关键词】 骨质破坏；胃癌；多发性骨髓瘤；误诊
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0082-02
多种疾病可引起骨质破坏，骨痛，误诊率较高，现报道1例以全身溶骨性骨质破坏为主要表现的误诊病例，并对相关文献进行复习。
1.病例资料
患者，男，65岁，于2016年2月出现全身骨骼疼痛，能耐受，伴低热，咳嗽，乏力，少量白色粘痰，饮食好，无胸闷气喘，无心慌，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无便血呕血。于市某医院治疗20天，胸部CT提示肺部感染，大便常规检查未见异常，轻度贫血，血红蛋白102g/L，肿瘤四项常规检查CEA正常，AFP正常，CA199轻度升高，31U/ml，非小细胞肺癌相关抗原轻度升高，10.2ng/ml。给予抗感染、止痛对症治疗，患者发热停止，骨痛加重。到上级医院行全身骨骼PET-CT检查，提示全身多发骨质溶骨样破坏，包括肋骨、颅骨、肩胛骨、脊椎骨，肋骨有病理性骨折，提示多发性骨髓瘤。上级医院门诊建议到血液科进一步完善相关检查，明确诊断。患者于2016.3.10日转入我院。患者间断出现低热，无咳嗽咳痰，饮食好，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无便血呕血，患者全身骨骼疼痛明显，影响夜间休息。入院后复查胸部CT提示肺部感染较前明显吸收，未见肿物。完善骨髓等检查同时给予双磷酸盐类药物止痛对症治疗，给予曲马多治疗效果差，改为吗啡缓释片治疗。同时复查血常规提示轻度贫血，血红蛋白98g/L，铁指标提示血清铁及铁蛋白减低。血栓弹力图提示高凝状态。多部位骨髓穿刺涂片，骨髓活检结果回示均未见浆细胞增多及其他异常细胞，血清蛋白电泳正常，免疫固定电泳正常，免疫球蛋白正常，尿本周蛋白阴性，流式检查白血病免疫分型及骨髓染色体均未见异常。患者无浆细胞瘤证据。三次复查大便，一次见潜血阳性，余两次正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆复查男性肿瘤全项，提示CEA正常，AFP正常，CA199升高，37U/ml，CA724明显升高，>300U/ml。进一步行胃镜检查提示：食管黏膜缺损，胃体可见不规则肿物增生，累及1/2管腔，质脆易出血。病理检查提示低分化胃腺癌。家属到上级医院进一步复查病理，与我院相同，诊断胃低分化腺癌，多发骨转移，因全身骨骼破坏，不建议手术，给予联合化疗。目前正在化疗中。
2.讨论
2.1 骨质破坏及骨痛
多种疾病可引起骨质破坏及骨痛，症状不典型，不特异，疼痛程度轻重不一，早期一般是轻度的、暂时的，随着病程进展出现剧烈的疼痛，并可发生病理性骨折。骨质破坏可为溶骨型、碎骨片型、骨膜下型和溶骨边缘硬化型，以溶骨型多见，可表现为局部和全身性破坏。良性疾病和恶性疾病均可发生，常见于风湿免疫疾病，如强直性脊柱炎、痛风等；结核；炎症，如慢性化脓性上颌窦炎等[1-2]；恶性肿瘤也非常常见，原发骨肿瘤，鼻咽癌、胃癌、肝癌等的骨转移。血液系统疾病中多发性骨髓瘤的骨质破坏最为常见，也常见于淋巴瘤、急慢性白血病等。
2.2 发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤因异常球蛋白升高，骨痛、骨质破坏的发生率高，原野等[3]分析临床上约75%MM患者因骨痛而就诊,70%～80%MM患者有不同程度的骨损害,80%患者X线片显示骨骼异常,包括骨折、弥漫性骨质疏松、溶骨改变等。MM骨损害最常累及腰椎、胸椎、肋骨、头颅骨和骨盆骨，肱骨和股骨也常受累。
2.3 PET-CT
正电子发射计算机断层显像PET-CT将PET与CT完美融合，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可一目了然的了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。PET-CT的出现是医学影像学的一次革命，受到了医学界的公认和广泛关注，堪称“现代医学高科技之冠”，临床主要应用于肿瘤、脑和心脏等领域重大疾病的早期发现和诊断。PET/CT检查有着各种突出优势，但仍有不足之处，例如，PET/CT对于肺癌、脑癌的检查十分精确，但是其对于空腔脏器的肿瘤，如胃癌、肝癌、膀胱癌等检查相对而言就比较弱，因此对这些器官的转移性肿瘤的诊断存在一定困难。李毅红等[4]回顾性分析了已经病理确诊的原发灶不明的患者72例行PET-CT的检查资料，中有11例（15%）未找到原发灶，66例为多发骨转移，6例为单发骨转移，溶骨性转移以肺癌胃肠癌多见。
2.4 胃癌
作为消化系统的恶性肿瘤，主要表现为消化系统症状，可出现食欲不振，恶心呕吐，腹痛，便血等症状，晚期可出现远处转移，全身溶骨性骨质破坏，剧烈骨痛等。刘迅等[5]曾报道以1例以骨痛为首发症状的患者多次诊治无法确诊，随病情进展最终确诊胃癌。文献报道胃癌伴有骨转移发生率为0.46%～38% [6]，胃癌发生病理性骨折少见，以全身溶骨样骨质破坏为主要表现更为少见，这是本例患者前期误诊原因之一。
本例患者全身溶骨性骨质破坏、骨痛、肺部感染、发热、高凝状态与多发性骨髓瘤症状很类似，容易造成误诊。但患者初诊除全身骨痛外还有发热，贫血，因患者合并肺部感染，忽视了恶性肿瘤的肿瘤热，未寻找贫血的原因，导致误诊；肿瘤标志物中CA199轻度升高，未引起重视，未查CA724等项目，检查不完全，也是导致误诊原因之一；PET-CT提示全身多发溶骨样破坏，提示多发性骨髓瘤，建议进一步确诊，误导了诊疗方向，我们针对骨髓瘤进行了一系列的检验，排除后重新整理思路，才得出最终正确的诊断，因此不能完全相信辅助检查，每种检查都有其优缺点，只能作为参考。每一位临床大夫都应该扩大知识面，重视每一个临床症状，重视每一次检查结果，影像学表现复杂多样，极易误诊，应认真分析影像结果，密切结合临床，减少误诊漏诊。
【参考文献】
[1]刘燕屏，邬树兰.表现为骨质破坏的慢性化脓性上颌窦炎1例[J].广东医学院学报，1999(2)：121-121.
[2]曾治焕.结核病致全身骨质破坏1例报告[J].临床医学杂志，2002(1)：封三.
[3]原野，郭中华，刘勇.多发性骨髓瘤骨痛治疗现状与前景[J].临床骨科杂志，2008(3)：278-280.
[4]李毅红，刘春利，卫建国，聂卫文.^18F-FDG PET/CT对原发灶不明的骨转移瘤的诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2012(11)：858-861.
[5]刘迅，刘文健，杜新荣.以骨痛为首发症状的胃癌1例[J].中国临床医学杂志，1999(1)：17
[6]张高嘉，王俊锋，李万荣，张云鹏，沈志祥.胃癌骨转移的临床特点[J].中国肿瘤临床，2015(9)：457-459.
论文作者:王继芳,魏秀丽
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第29期
论文发表时间:2016/10/27
标签：骨质论文; 患者论文; 全身论文; 胃癌论文; 提示论文; 骨痛论文; 肿瘤论文; 《医药前沿》2016年10月第29期论文;